PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS MARUNGGI
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip penyelenggaraan,

tugas dan fungsi puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung jawaban wilayah,
kemandirian masyarakat, pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan program dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada
dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan. Program mutu dan
keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas Marunggi, Kepala
Puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung jawab/koordinator UKM, dan
seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas, yang
menjadi acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis
untuk dilaksanakan pada tahun 2020.

1.2 Tujuan:

Tujuan penulisan pedoman ini adalah sebagai pedoman dalam penyusunan

program mutu dan keselamatan pasien.
 BAB II

PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

2.1 Pengorganisasian

Ketua Tim Mutu (Wakil

Manajemen Mutu)

drg.Darmanetti

Tim Audit Internal

Sekretaris
1. Leni Gusti,Amd.Keb
Yasri Alfim, S. Farm, Apt
2. dr.Dewi M Pohan
Delvalianggi, SKM
3. Gusrika,Amd.Kep
Mardalena
4. Ria Silviani,STr.KG
5. Wendra Kurniawan,S.ST
TJ Kotak Saran
6. Mardalena
Ns.Silvi Nur H,S.Kep
7. Darmita,Amd.PK
8. Syebrina Vidyawati,SKM
9. Muslindawati,Amd.Kep

Tim Mutu Manajemen

Tim Mutu UKP
Fitri Yanti,SKM Tim Mutu UKM
dr. Dewi Muslimah Pohan
Syebrina Vidyawati,SKM Leni Gusti,Amd.Keb
dr. Pegi Nofrienti
Darmita, Amd.PK Gusrika, Amd.Kep
Masleni,Amd.Kep
Rayhani, Amd.Keb

Tim Keselamatan Pasien

dr. Dewi Muslimah Pohan

Ns. Insana Kamala

Muslindawati

Desmawati, S.Tr. Keb

Yasri Alfim, S.Farm, Apt

Endang Wahyuningsih, Amd, RO

Leni Gusti, Amd Keb

 TIM MUTU PUSKESMAS MARUNGGI

1.Wakil Manajemen Mutu

Nama : drg Darmanetti

Jabatan : Penanggung jawab manajemen mutu

Tanggung jawab :

a. Mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu Puskesmas

b. Membudayakan perbaikan mutu yang berkesinambungan .

Uraian tugas :

a.. Melakukan koordinasi agar sistem manajemen mutu dilaksanakan secara

terus menerus

b. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman staf tentang

manajemen mutu

c. Mengkoordinasikan kegiatan rapat tinjauan manajemen

d. Menyusun pedoman mutu bersama kepala puskesmas dan penanggung

jawab upaya.

2. Sekretaris Manajemen Mutu

Nama : Darmita Amd RM

Endang Wahyuningsih Amd RM

Jabatan : Sekretaris manajemen mutu

Tanggung jawab :

- Bertanggung jawab atas terselenggaranya rapat tim mutu dan rapat tinjauan
manajemen

Uraian tugas :

a.Membantu wakil manajemen mutu

b.Membuat undangan daftar hadir dan notulen rapat tim mutu

c.Bertanggung jawab dalam penomoran SK dan SOP sesuai tata naskah pedoman
penyusunan dokumen akreditasi puskesmas marunggi.
 TIM MUTU PUSKESMAS MARUNGGI

a.Tim peningkatan mutu Adimistrasi dan Manjemen (Admen)

Nama Jabatan Uraian Tugas

Fitri Yanti, SKM Koordinator Melakukan koordinasi dalam
perencanaan,monitoring penilaian
kinerja,analisis dan rencana tindak lanjut,
kegiatan administrasi dan manajemen
puskesmas agar sesuai dengan sistem
manajemen mutu yang diterapkan
Syebrina Vidyawati Anggota a.Merencanakan kegiatan administrasi dan
SKM manajemen puskesmas sesuai dengan sistem
Darmita Amd RM manajemen mutu.
b.Menetapkan indikator mutu kegiatan admen.
c.Melaksanakan kegiatan admen pusksmas
sesuai dengan manajemen mutu
d.Melakukan monitoring, penilaian dan analisis
berjalannya kegiatan admen puskesmas
e.Merencanakan tindak lanjut perbaikan mutu
dan kinerja dalam kegiatan admen.

b.Tim peningkatan mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Nama Jabatan Uraian tugas

Leni Gusti Amd.Keb Koordinator Melakukan koordinasi dalam perencanaan,

monitoring penilaian,analisis dan rencana tindak
lanjut kegiatan UKM puskesmas agar sesuai
dengan sistem manajemen mutu
Gusrika Amd Kep Anggota a.Merencanakan kegiatan UKM puskesmas
Rayhani Amd Keb
sesuai dengan sistem manajemen mutu
b.Menetapkan indikator mutu kegiatan UKM
c.Melaksanakan kegiatan UKM puskesmas
sesuai dengan sistem manajemen mutu.
d.Melakukan monitoring,penilaian,analisis
berjalannya kegiatan UKM puskesmas
e.Merencanakan tindak lanjut perbaikan mutu
dalam kegiatan UKM.
c.Tim peningkatan mutu Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/ Pelayanan klinis

Nama Jabatan Uraian tugas

Dr Dewi Muslimah Koordinator Melakukan koordinasi dalam

Pohan
perencanaan,pelaksanaan, monitoring penilaian,
analisis dan rencana tindak lanjut kegiatan
pelayanan klinis puskesmas agar sesuai dengan
sistem manajemen mutu puskesmas
Dr Pegi Nofrienti Anggota a.Merencanakan kegiatan pelayanan klinis sesuai
Masleni Amd Kep dengan sistem manajemen mutu
b.Menetapkan indikator mutu kegiatan
pelayanan klinis
c.Melaksanakan kegiatan pelayanan klinis
puskesmas sesuai dengan sistem manajemen
mutu
d.Melakukan monitoring ,penilaian,analisis
berjalannya kegiatan pelayanan klinis puskesmas
e.Merencanakan tindak lanjut perbikan mutu
dalam kegiatan pelayanan klinis
f.Monitoring dan pelaporan terjadinya insiden
g.Memonitoring sasaran keselamatan pasien
h.Penerapan manajemen resiko dan resiko klinis.

d.Tim Audit Internal

Nama Jabatan Uraian tugas

Leni Gusti Amd Keb Koordinator Melakukan koordinasi perencanaan,
pelaksanaan,pelaporan,hasil dan analisis, serta
rencana tindak lanjut kegiatan audit
Dr Dewi MP Anggota a.Merencanakan audit
Darmita Amd PK b.Menentukan kerangka acuan, instrumen audit
Gusrika Amd Kep c.Melaksanakan audit klinis secara berkala
Wendra Kurniawan d.Membuat laporan hasil dan analisis
SST audit,rencana tindak lanjut kepada wakil
Mardalena manajemen mutu,
Ria Silviani STr KG
Muslindawati
Dr Dewi MP
 .

2.2Tata hubungan kerja dan alur pelaporan

a. Tata Hubungan Kerja

Tim mutu masing-masing pokja bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas Marunggi. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi
pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Tim mutu pokja bertanggung jawab terhadap
Wakil Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim mutu pokja mengadakan rapat
koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.

b. Pelaporan

Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada tim mutu pokja dalam bentuk
laporan bulanan. Tim mutu pokja melaporkan kegiatan pokja masing-masing kepada
Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
 BAB III

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS MARUNGGI

Upaya-upaya yang dilakukan dalam peningkatan mutu adalah :

1.Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen
a. Pembentukan tim penanggung jawab manajemen mutu.

Yaitu membentuk tim mutu, termasuk tim audit. Menjelaskan tentang tanggung
jawab dan tugas masing-masing sehingga dapat memahami peran masing-masing demi
terselenggaranya perbaikan mutu dan keselamatan pasien sesuai rencana. .

b. Masyarakat dan pengguna pelayanan dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui temu
pelanggan dengan masyarakat dan lintas sektor terkait, adanya kotak saran, survei
kebutuhan dan harapan masyarakat, umpan balik masyarakat melalui sms maupun
keluhan langsung.

c. Audit internal :

Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana
program audit yang terjadwal selama satu tahun dan periodik.

d. Pertemuan tinjauan manajemen.

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjuan yang meliputi hasil
audit intenal, dengan output tinjauan yaitu adanya upaya perbaikan dalam manajemen mutu
dan keselamatan pasien. Pertemuan ini dilakukan 2 kali dalam setahun.

e. Evaluasi kinerja dengan pihak ketiga dilakukan bila ada kerjasama dengan pihak ketiga
untuk memastikan produk/jasa yang diberikan memenuhi persyaratan mutu dan
keselamatan pasien.
 Indikator Mutu Administrasi Manajemen Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU TARGET

1 Admin Pelaporan kedinas 100%
setiap tanggal 5
2 Admin Melaksanakan 100%
Lokakarya mini
bulanan setiap satu
bulan sekali
3 Admin Pembukaan Kotak 100%
Saran setiap satu bulan
sekali

2.Program kegiatan peningkatan mutu UKM

a. Pengumpulan data analisis dan tindak lanjut penilaian indikator kinerja UKM

Setiap data dari indikator kinerja UKM yang didapat, dianalisis dan dibuat hasil

laporan penilaiannya kemudian ditindak lanjuti.

b.Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap program UKM

Mengdentifikasi masalah lalu dianalisis dan menyusun rencana perbaikan,
melaksanakan perbaikan serta mengevaluasi dan menindak lanjuti hasil evaluasi.

Indikator Mutu UKM

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU TARGET

1 UKM Monitoring pelaksanaan 100%
kegiatan dan capaian
program UKM setiap
satu bulan sekali
2 UKM Kaji banding satu kali 100%
dalam setahun

3.Program kegiatan peningkatan mutu klinis

Indikator Mutu Pelayanan Klinis

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU TARGET

1 Pendaftaran / MR Jam buka Pendaftaran 08.00 100%
Ketepatan identifikasi 100%
2 BP Pemberi Pelayanan oleh 100%
Dokter dan Perawat yang
punya SIP/SIK

3 Gigi Pemberi Pelayanan oleh 90%

Dokter Gigi yang punya
SIP/SIK

4 Ruang Tindakan Pemakaian APD 100%

Pemberian Inform concent 100%
Tenaga klinis pelayanan 100%
punya SIK
5 KIA Pemberi pelayanan dokter 100%
yang punya SIP atau bidan
yang punya SIK
Hand Higyne 100%
6 Gizi Pemberi Konsultasi Gizi 100%
oleh tenaga gizi yang punya
SIK
7 Apotik Tidak terjadinya kesalahan 100%
pemberian obat
Pemberian informasi obat 100%
(PIO)
8 Pelayanan Ketepatan identifikasi obat 100%
Laboratorium Penggunaan APD 100%
Sasaran keselamatan pasien :

1. Tidak terjadi masalah identifikasi pasien

2. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
3. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
4. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di puskesmas
5. Tidak terjadinya pasien jatuh

NO INDIKATOR TARGET
1 Tidak terjadi masalah 100%
identifikasi pasien
2 Tidak terjadinya kesalahan 100%
pemberian obat
3 Tidak terjadi kesalahan 100%
prosedur tindakan medis dan
keperawatan
4 Pengurangan terjadinya resiko 100%
infeksi di puskesmas
5 Tidak terjadinya pasien jatuh 100%
 BAB IV

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Cara melaksanakan kegiatan

Pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah mengikuti siklus Plan
Do Check Action (PDCA).
2. Sasaran :
a.Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
b. Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
c. Terlaksananya audit internal
d. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
e. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja,
audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
f. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permalahan yang ada
g. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
h. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
i. Tercapainya sasaran keselamatan pasien.
j. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
 BAB V

RENCANA TAHUNAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020

Pelaksanaan (Bulan)
Program /Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.Administrasi dan Tim Mutu
a.Pembentukan tim mutu puskesmas x

b. Melaksanakan Audit Internal x x

c. Melakukan rapat tinjauan manajemen x x
d. Melakukan lokakarya mini bulanan. x x x x x x x x x x x x
e. Pembukaan kotak saran x x x x x x x x x x x x
f. Melaksanakan Kaji Banding. x
g. Melakukan evaluasi mutu dan kinerja x
Puskesmas
2. UKP
a. Melakukan survey kepuasan
x x
pelanggan oleh petugas pendaftaran
b.Monitoring indikator keselamatan x x x x x x x x x x x
pasien
c. Relokasi ruang Sterilisasi x
d Renovasi ruang MR x
e. Relokasi ruang Pimpinan x
f. Membuat bukti pemberian informasi x x x x x x x x x x x x
obat dan pendaftaran
g. Relokasi ruang ASI ekslusif. x
h. Relokasi ruang TB x
i. Renovasi ruang Tindakan Gawat x
darurat
j. Relokasi ruang Laboratorium
3.UKM x
a. Pelaksanaan kegiatan inovasi
b. Monitoring dan pembinaan x x x x x x x x x x x x
kegiatan/program UKM
c. Meningkatkan kerjasama lintas sektor. x x x x
EVALUASI PERBAIKAN MUTU

1. Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal

kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebu

2. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh

wakil manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas.

 BAB VI

PENUTUP

Demikianlah pedoman Peningkatan mutu dan kinerja puskesmas in dibuat dan telah

disahkan oleh kepala Puskesmas Marunggi untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan

mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen sesuai tugas, dan

tanggung jawab masing-masing dan wewenang yang diberikan.

Marunggi, 2 Februari 2020

Kepala Puskesmas Marunggi

Ulil Amri SKM

NIP 19641215 198603 1 011