Perencanaan Puskesmas Kutorejo Tahun 2015 Final New2

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
bertanggung jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas
berperan menyelenggarakan upaya kesehatan bagi masyarakat untuk meningkatkan
kesadaran ,kemauan dan kemampuan hidup sehat agar memperoleh derajat kesehatan
yang optimal .
Upaya yang diselenggarakan di puskesmas terdiri dari Upaya Kesehatan Wajib

dan Upaya Kesehatan Pengembangan. Upaya Kesehatan Wajib merupakan upaya
kesehatan yang dilaksanakan oleh seluruh Puskesmas di Indonesia, upaya ini
memberikan daya ungkit paling besar terhadap keberhasilan pembangunan kesehatan
melalui peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) , serta merupakan
kesepakan global dan nasional.Yang termasuk di dalam Upaya Kesehatan Wajib
adalah Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Ibu Anak dan
Keluarga Berencana, Perbaikan Gizi Masyarakat, Pencegahan dan Pemberantasan
Penyakit Menular serta Pengobatan.
Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan

berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat setempat serta
disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya Kesehatan Pengembangan
ditetapkan bersama Dinas Kesehatan Kabupaten dengan mempertimbangkan
masukan dari masyarakat, apabila puskesmas belum mampu menyelenggarakannya
tetapi telah menjadi kebutuhan masyarakat, maka Dinas Kesehatan Kabupaten wajib
menyelenggarakannya. Upaya Kesehatan Pengembangan antara lain : Upaya
Kesehatan Asekolah, Upaya Kesehatan Olah Raga , Upaya Kesehatan Kerja, Upaya
Kesehatan Gigi dan Mulut, Upaya Kesehatan Jiwa, Upaya Kesehatan Mata, Upaya
Kesehatan Usia Lanjut, Pembinaan Pengobatan Tradisional , Perawatan Kesehatan
Masyarakat dan lain sebagainya. Upaya pelayanan Laboratorium / radiologi dan
upaya pencatatan dan pelaporan tidak termasuk kedalam pilihan karena merupakan
pelayanan penunjang dari setiap upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan
pengembangan Puskesmas.
Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 1

Agar upaya kesehatan terselenggara secara optimal, maka puskesmas harus
melaksanakan manajemen yang baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian
kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk menghasilkan output yang efektif
dan efisien, dimana manajemen terdiri dari perencanaan , pelaksanaan dan
pengendalian yang manjadi satu kesatuan saling terkait dan
berkesinambungan.Perencanaan adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memenfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna. Perencanaan tingkat puskesmas disusun untuk mengatasi masalah
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya, mulai dari tahap analisa sampai rencana
pelaksanaan yang akan dilakukan baik dari Upaya Kesehatan Wajib maupun Upaya
Kesehatan Pengembangan.
B. VISI DAN MISI

1. Visi
Terwujudnya Masyarakat Kutorejo Mandiri untuk Hidup Sehat
Misi
Dalam mewujudkan Visi tersebut diatas Puskesmas Kutorejomempunyai misi

yaitu :
1. Mendorong terwujudnya kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
2.Mewujudkan memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu, merata, dan terjangkau
3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah
kesehatan
4. Meningkatkan dan mendayagunakan sumber daya kesehatan
Motto
Profesional dalam bekerja ikhlas dalam mengabdi
2. Strategi
a. Peningkatan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas
b. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan SDM
c. Penanggulangan masalah kesehatan dan peningkatan sistem surveilans monitoring
dan informasi kesehatan
d. Pemberdayaan masyarakat
e. Peningkatan sistem pembiayaan kesehatan berbasis Sistem Jaminan Kesehatan
Nasional BPJS.
f. Peningkatan manajemen kesehatan
g. Peningkatan koordinasi dan kemitraan terhadap pelaku pembangunan kesehatan
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Menyusun rencana kegiatan puskesmas secara sistematik berdasarkan
permasalahan yang ada
2. Tujuan Khusus
- Diketahuinya analisa masalah dan prioritas penyebab masalah yang ada
- Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun

berikutnya dalam upaya mengatasi masalah atau sebagian masalah
Kesehatan masyarakat.
- Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya

alokasi sumber daya untuk kegiatan tahun berjalan.
D. MANFAAT
a. Perencanaan dapat memberikan petunjuk untuk menyelenggarakan upaya

kesehatan secara efektif dan efisien demi mencapai tujuan yang telah
ditetapkan
b. Perencanaan memudahkan pengawasan dan pertanggung jawaban
c. Perencanaan dapat mempertimbangkan hambatan, dukungan dan potensi yang
ada .

BAB II
ANALISIS SITUASI
1.DATA UMUM
a. Peta wilayah serta fasilitas pelayanan kesehatan
Kr.asem Kl.goro
Kp.pandak
singowangi
Kr.diyeng
wonodadi
Gedangan
kutorejo
Kepuh Arum
UPT Puskesmas Kutorejo terletak di Wilayah Kecamatan Kutorejo dan berada

di tepi Jalan Mayjend H. Soemadi no 112 Kabupaten Mojokerto yang berjarak 20 km
dari kota Mojokerto. Dengan Luas wilayah kerja 2.167 Ha dengan dataran rendah
100% tanah. Wilayah kerja Puskesmas Kutorejo juga meliputi 9 desa dari 17 desa
berpendudduk 30.030 orang yang berada di Wilayah Kecamatan Kutorejo yaitu desa
Kutorejo, Gedangan, Kepuh Arum, Karang Diyeng, Wonodadi, Karangasem,
Karangdiyeng, Kepuh Pandak, Singowangi, Kaligoro dimana desa-desa tersebut
termasuk jenis kualifikasi desa swadaya .

Daerah di Wilayah kerja Puskesmas Kutorejo adalah dataran rendah dan
merupakan kawasan industri dan agraris, karena di beberapa desa terdapat sentra
Produksi dan pertanian seperti Pengrajin, Industri sedang dan Industri besar dan lain
sebagainya. Sehingga mempunyai resiko terjadinya kecelakaan baik lalu lintas
maupun kecelakaan akibat kerja, KLB atau penyebaran penyakit yang dapat
diakibatkan dari faktor migrasi penduduk serta dapat juga disebabkan vector serangga
dan nyamuk.
Kecamatan Kutorejo dibagi menjadi 2 wilayah kerja Puskesmas, yaitu

Puskesmas Kutorejo dan Puskesmas Pesanggrahan, adapun batas-batas wilayah kerja
Puskesmas Kutorejo adalah :
1. Sebelah Barat : Puskesmas Dlanggu

2. Sebelah Utara : Puskesmas Bangsal
3. Sebelah Timur : Puskesmas Pesanggrahan
4. Sebelah Selatan : Puskesmas Pandan
Pasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Kutorejo

Di Dalam dan Luar Gedung
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN
DALAM GEDUNG Poli Umum - Pemeriksaan pasien
- Penetapan diagnosa
- Koordinasi lintas
program (Lab,
EKG,Promosi
Kesehatan)
- Rujukan
Poli Lansia - Pemeriksaan pasien
diatas usia 45 tahun
- Koordinasi lintas
program (Lab,
EKG,Promosi
Kesehatan)
- Rujukan
MTBS (Manajemen Terpadu - Pemeriksaan pasien
Balita Sakit) - Penetapan diagnosa
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG)
- Rujukan
Poli Gigi - Pemeriksaan pasien
- Koordinasi lintas
program
- Rujukan
KIA/ KB - Pemeriksaan Ibu
Hamil
- Pemeriksaan Ibu dan
Anak
- Pelayanan KB (
Pemasangan
/Pengangkatan IUD/
Alat kontrasepsi
lainnya
- Imunisasi
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG)
- Konseling
- Rujukan
Ruang Gizi - Kosultasi Gizi
- Penimbangan BB
- Pengukuran TB
- Pelayanan kesehatan
balitas gizi buruk
- Koordinasi lintas
program
- Rujukan
Unit Gawat Darurat (UGD) - Melakukan pelayanan
kegawat daruratan
- Tindakan bedah minor
- Melayani rujukan
Klinik Promosi Kesehatan - Pojok Gizi
(Klinik Konseling) - Sanitasi
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Mata
- Kesehatan
Reproduksi/PKPR
- TB Paru , Kusta
- Harm Reduction (HIV)
Laboratorium - Pemeriksaan specimen

darah, urine, sputum
dan faeces
- Koordinasi lintas
program
- Rujukan
EKG - Melayani rujukan dari
BP umum, BP Gigi,
KIA/KB
- Pemeriksaan EKG
Ruang Obat - Melayani obat bagi
pasien rawat jalan ,
UGD, rawat inap
,PONED,
- Menyediakan

keperluan obat bagi
pelayanan kesehatan di
Pusling dan Pustu
Rujukan - Pembuatan surat

rujukan
- Merujuk pasien
PONED ke RS dgn
ambulance
- Merujuk pasien UGD
ke RS dgn ambulance
LUAR GEDUNG - Puskesmas Pembantu Melayani masyarakat yang
(Pustu) tinggal jauh dari Puskesmas
- Puskesmas Keliling dan membutuhkan pelayanan
- Ponkesdes kesehatan
- Posyandu
- Posbindu
- UKS
- UKK

ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN DAN IGD PUSKESMAS UPT KUTOREJO
INPUT PROSES PELAYANAN OUTPUT
PASIEN Poli GIGI
RUJUKAN RS
Poli UMUM
DOKUMEN PENDAFTARAN POLI

R. PEMERIKSAAN
PENUNGJANG :
- LAB
KIA/KB - EKG
KLINIK SEHAT TERPADU :

1. GIZI
GIZI 2. KESLING
IGD 3. IMUNISASI
4. KESEHATAN JIWA
5. MATA
6. KESPRO
7. TB PARU
PERAWATAN 8. HR
KASIR
PONED
PASIEN
: ALUR APOTIK PULANG

Tabel Data Wilayah dan faslitas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kutorejo Kabupaten Mojokerto tahun 2014
Jumlah JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

Desa Luas Jarak ke Waktu PO
Desa Jumlah Jumlah
No Desa Godok Wilayah Puskesmas tempuh ke SM SLT NK Pos Pos Pon BP/RS
Tertinggal rumah KK TK Pust Bida Posy
Endemik ( km2 ) (km Puskesmas Rt Rw SD MI P/M A/M EST bind kesd kesd Dr. Swast
u n andu
ts A RE u es es a
N
2,107 611
1 Kepuh arum - - 1 5 16 6 731 1 1 - 1 - - - - 1 1 - 1 - 6
2,258 789
2 Gedangan - - 2 5 19 7 954 2 2 1 1 1 1 - - 1 1 - 1 - 7
1,663 750
3 Kutorejo - - 8 10 21 9 1026 2 1 1 1 2 - - - 1 - 2 2 - 4
3,614 1196
4 Karangdiyeng - - 3 10 19 4 1472 2 2 1 - - - - - 1 1 - 1 - 4
2,336 836
5 Wonodadi - - 4 10 28 9 1180 2 2 1 1 - - 1 1 1 - - 1 1 7
1,482 680
6 Singowangi - - 5 10 16 6 908 1 1 - 1 - - - - 1 1 - 1 - 6
3,023 1168
7 Kepuh Pandak - - 6 10 26 10 1445 2 2 - 1 - - 1 - 1 - - 1 - 4
1,402 562
8 Karang asem - - 8 15 15 7 680 2 1 1 - - - - - 1 1 - 1 - 3
1,535 990
9 Kaligoro - - 8 10 17 6 1316 4 1 2 1 - - - - 1 1 - 1 - 4
19,42 177 64 7852 9712 18 13 7 6 3 1 2 1 9 6 2 10 1 45
Sumber data : Data di Desa di Wilayah Kerja Puskesmas Kutorejo Tahun 2014

b. Data Sumber Daya
1. Ketenagaan
Tabel Data Ketenagaan menurut jenisnya di Puskesmas Kutorejotahun 2014
No Jenis Ketenagaan Yang ada Status Keteran
sekarang gan
PNS PTT TKKD Honor Sukwa
Dinas n
PUSKESMAS INDUK
1 Dokter 2 2 - - - -
2 Dokter Gigi 1 1 - - - -
3 Sarjana Kesehatan 0 - - - - -
4 Masyarakat
D III Umum Non 1 - - - - 1
5 Kesehatan
Bidan
- D III Kebidanan 17 10 2 - - 5
- D I Kebidanan - - - - - -
6 Perawat
- S1 Keperawatan - -
- D III Keperawatan 13 5 6 - - 3
- SPK - - - - - -
7 Perawat Gigi 1 1 - - - -
8 Gizi
- AKZI - - - - - -
- SPAG
9 Epidemolog 0 - - - - -
10 Sanitarian / Promkes 1 1 - - - -
11 APRO - - - - - -
12 Analis Lab 3 1 - - 1 1
13 Juru Obat /SMF 1 1 - - - -
14 Pelaksana TU
SMEA/ SMA 7 3 - - - 4
15 SMTP 0 0 - - - -
16 SD 0 0 - - - -
17 Pekarya 0 0 - - - -
47 25 8 0 1 13
PUSKESMAS 2
PEMBANTU
Bidan 2 2 - - - - Tenaga yg
ada di Pustu
merupakan
Perawat - - - - - - tenaga dari
Puskesmas
Induk
Tenaga lain - - - - - -
PONKESDES 6
Bidan 6 6 - - - - Tenaga yg
ada di
Ponkesdes
merupakan
tenaga dari
Puskesmas
Induk
Perawat - - 6 - - -

POSKESDES 9
PONED 1 1 - - - - Tenaga yg
ada di Pustu
Bidan 9 9 - - - - merupakan
Perawat - - - - - tenaga dari
Puskesmas
Induk
2. Obat dan Bahan Habis Pakai

Tabel Keadaan obat dan Bahan Habis Pakai di UPT Puskesmas Kutorejo Tahun 2014
PEN
PERS PEM
SATUA STOK ERI STOK
NO NAMA OBAT EDIA AKAI
N AWAL MA AKHIR
AN AN
AN
1 2 3 4 5 6=4+5 7 8=6-7
OBAT ORAL / OBAT LUAR I

1 Acyclovir 200 mg Tab
2 Acyclovir 400 mg Tab
3 Acyclovir Krim 5% Tube 25
170
4 Alopurinol tablet 100 mg Tab
0
5 Aminofilin injeksi 24 mg/ml Amp 24
180
6 Aminofilin tablet 200 mg Tab
0
Amitripilin tablet salut 25 mg
7 Tab
(HCL)
420
8 Amoksisilin kaplet 500 mg Kapl
00
9 Amoksisilin kapsul 250 mg Kaps
Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 135
10 Botol
mg 0
11 Ampisillin inj. 1000 mg/vial Vial 60
Antasida DOEN I tablet kunyah,
kombinasi :Aluminium Hidroksida
12 Tab 330
200 mg + Magnesium Hidroksida
200 mg 00
Antasida DOEN II Suspensi,
kombinasi :Aluminium Hidroksida
13 Botol
200 mg/5ml + Magnesium
Hidroksida 200 mg/5ml 490
Anti Bakteri DOEN saleb
14 kombinasi : Basitrasin 500 IU/g + Tube
polimiksin 10.000 IU/g 225
Antifungi DOEN Kombinasi :
15 Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat Pot
3% 48
Antihemoroid DOEN kombinasi :
16 Bismut Subgalat 150 mg + Pcs
Heksaklorofen 250 mg 30
Antimigren : Ergotamin tartrat 1 mg
17 Tab
+ Kofein 50 mg
Aqua Pro Injeksi Steril, bebas
18 Vial
pirogen 242
Asam Asetiil salisilat tablet 100 mg
19 Tab
(Asetosal)
Asam Askorbat (vitamin C) tablet 210
20 Tab
50 mg 00
Asam Mefenamat tablet salut 220
21 Kapl
selaput 500 mg 00
Atropin injeksi l.m/lv/s.k. 0,25
22 Amp
mg/mL - 1 mL (sulfat)
23 Betametason krim 0,1 % Tube 173

Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml
24 Botol
(HBr) 84
Dekstrometorfan tablet 15 mg 100
25 Tab
(HBr) 0
26 Dexamethason inj i.v 5 mg/ml Amp 700
426
27 Dexamethason tablet 0,5 mg tab
00
28 Diazepam Injeksi 5mg/ml Amp 30
100
29 Diazepam tablet 2 mg Tab
0
30 Diazepam tablet 5 mg Tab
Difenhidramin Injeksi i.m. 10 171
31 Amp
mg/ml (HCL) 0
110
32 Digoksin tablet 0,25 mg Tab
0
33 Dimenhdrinat tablet 50 mg Tab 500
250
34 Efedrin tablet 25 mg (HCL) Tab
0
100
35 Ekstraks belladona tablet 10 mg Tab
0
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1%
36 Amp
(sebagai HCL) 50
Eritromisin Etil Suksinat kapsul
37 Kaps
250 mg
Eritromisin Etil Suksinat kapsul
38 Kapl
500 mg 500
Eritromisin Etil Suksinat sirup
39 Botol
200 mg/5 ml 24
40 Etakridin larutan 0,1% Botol
41 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) Tab
42 Etanol 70 % Botol 22
43 Fenilbutazon tablet 200 mg Tab
44 Fenitoin Natrium kapsul 100 mg Tab
45 Fenitoin Natrium Injeksi 50 mg/ml Amp
Fenobarbital Injeksi I.m/I.v 50
46 Amp
mg/ml 30
47 Fenobarbital tablet 30 mg** Tab 500
Fenoksimetil Penisilin tablet 250
48 Tab
mg
Fenoksimetil Penisilin tablet 500
49 Tab
mg
50 Fenol Gliserol tetes telinga 10% Botol 240
Fitomenadion (Vit. K1) injeksi 10
51 Amp
mg/ml 90
Fitomenadion (Vit. K1) tablet salut 120
52 Tab
gula 10 mg 0
53 Furosemid inj i.v./i.m. 10 mg/ml Amp 25
54 Furosemid tablet 40 mg Tab 800
55 Gameksan lotion 1 % Botol
Garam Oralit I serbuk Kombinasi :
Natrium 0,70 g ,Kalium klorida
56 Sachet 180
0,30 g, Tribatrium Sitrt dihidrat
0,58 g 0
57 Gentian Violet Larutan 1 % Botol 5
140
58 Glibenklamida tablet 5 mg Tab
00
360
59 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg Tab
00
60 Gliserin Botol

61 Glukosa larutan infus 10% Botol
62 Glukosa larutan infus 40% steril Amp 120
63 Glukosa larutan infus 5% Botol
Griseofulvin tablet 125 mg,
64 Tab
micronized
65 Haloperidol tablet 0,5 mg Tab
66 Haloperidol tablet 1,5 mg Tab 200
230
67 Haloperidol tablet 5 mg Tab
0
68 Hidrkortison krim 2,5% Tube 168
69 Hidroklorotiazida tablet 25 mg Tab
500
70 Ibuprofen tablet 200 mg Tab
0
280
71 Ibuprofen tablet 400 mg Tab
0
72 Isoniazid tab 300 Tab
Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual
73 Tab
5 mg 600
Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 250
74 Tab
mg 00
750
75 Kaptopril tablet 25 mg Tab
0
76 Karbamazepin tablet 200 mg Tab
77 Ketokonazol tablet 200 mg Tab
78 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kaps
Kloramfenikol suspensi 125 mg/5
79 Botol
ml 100
80 Kloramfenikol tetes Mata 0,5 % Botol
81 Kloramfenikol tetes Telinga 3 % Botol 144
Klorfeniramina maleat (CTM) tablet 480
82 Tab
4 mg 00
Klorpromazin injeksi i.m 25 mg/ml
83 Amp
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 100 mg
84 Tab
(HCL)
Klorpromazin tablet salut 25 mg
85 Tab
(HCL)
86 Kodein tablet 10 mg Tab
Kotrimoxsazol DOEN I (dewasa)
87 Kombinasi : Sulfametoksazol 400 Tab 700
mg, Trimetoprim 80 mg 0
Kotrimoxsazol DOEN II (pediatrik)
88 Kombinasi : Sulfametoksazol 100 Tab
mg, Trimetoprim 20 mg
Kotrimoxsazol Suspensi Kombinasi
89 :Sulfametoksazol 200 mg + Botol
Trimetoprim 40 mg/ 5 ml
Lidokain injeksi 2% (HCL) +
90 Amp
Epinefrin 1 : 80.000-2 ml
91 Lisol Botol
Magnesium Sulfat inj (IV) 40%-25
92 Vial
ml
93 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram Sachet
94 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml Botol
95 Mebendazol tablet 100 mg Tab
96 Metampiron tablet 500 mg Tab
97 Metformin HCl tablet 500 mg Tab

Metilergometrin Maleat
98 (Metilergometrin) tablet salut 0,125 Tab
mg
Metilergometrin Maleat injeksi
99 Amp
0,200 mg -1 ml
100 Metronidazol tablet 250 mg Tab
101 Metronidazol tablet 500 mg Tab
102 Mikonazol krim/salep 2 % Tube
103 Mineral Mix Sachet
104 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg Tab
105 Natrium Diklofenak tab 50 mg Tab
106 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % Botol
107 Nifedipin tablet 10 mg Tab
Nistatin Vaginal tablet salut
108 Tab
100.000 IU/g
109 OAT FDC Paket
110 OAT Kategori 1 Paket
113 OAT Kategori Anak Paket
114 OAT Kombipak Sisipan Paket
115 Obat Batuk Hitam syrup ( O.B.H.) Botol
116 Oksitetrasiklin HCL salep kulitt Tube
117 Oksitetrasiklin HCL salep mata 1 % Tube
Oksitetrasiklin injeksi I.m. 50
118 Vial
mg/ml-10 ml
119 Oksitosin injeksi 10 UI/ml-1 ml Amp
120 Paracetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
121 Paracetamol tablet 100 mg Tab
122 Paracetamol tablet 500 mg Tab
123 Pirantel tab. Score (base) 125 mg Tab
124 Pirazinamid tablet 500 mg Tab
Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10
125 Tab
mg (HCL)
126 Povidon Iodida larutan 10 % 30 ml Botol
127 Povidon Iodida larutan 10 % 300 ml Botol
128 Prednison tablet 5 mg Tab
129 Propill Tio Urasil tablet 100 mg Tab
130 Propranolol tablet 40 mg (HCL) Tab
131 Reserpin tablet 0,25 mg Tab
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU
132 Kaps
Kapsul Lunak
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU
133 Kaps
Kapsul Lunak
134 Rifampicin 450 mg Kaps
135 Ringer Laktat larutan infuse Botol
136 Salbutamol 4 mg ( sebagai Sulfat ) Tab
Salep 2-4, kombinasi: Asam
137 Pot
Salisilat 2% + Belerang endap 4%
138 Salisil bedak 2% Pot
139 Salisil spiritus 10 % Botol
140 Sefotaksim serbuk Injeksi 1g/vial Vial

141 Seftriakson serbuk Injeksi 1g/vial Vial
Serum Anti Bisa Ular Polivalen
142 Vial
injeksi 5 ml ( SABU I )
Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500
143 Amp
IU/ampul (A.T.S.)
Sianokobalamin (Viatamin B12)
144 Amp
injeksi 500 mcg
145 Simetidine tab 200 mg Tab
146 Simvastatin 10 mg Tab
Siprofloksasin tablet 500 mg (
147 Tab
sebagai HCl )
Sulfasetamida Natrium tetes mata
148 Botol
15 %
149 Tetrasiklin kapsul 250 mg Kaps
150 Tetrasiklin kapsul 500 mg Kaps
151 Tiamfenikol kapsul 500 mg Kaps
Tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg
152 Tab
(HCL/Nitrat)
Tiamin (vitamin B1) injeksi 100
153 Amp
mg/ml
154 Triheksifenidil tablet 2 mg Tab
155 Vitamin B Kompleks tablet Tab
156 Zinc* Tab 20 mg Tab
ALAT KESEHATAN HABIS
PAKAI
157 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set
Alat suntik sekali pakai 2,5 ml - 3
158 Set
ml
159 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
Catgut / Benang Bedah No. 2/0 +
160 Box
jarum bedah
Catgut / Benang Bedah No. 3/0 +
161 Box
jarum bedah
162 Hand Scound ( Sarung Tangan ) Box
163 Infusion set anak Set
164 Infusion set dewasa Set
165 IV Catheter No. 20 G Set
166 IV Catheter No. 22 G Set
167 IV Catheter No. 24 G set
Kapas Pembalut / Absorben 250
168 bks
gram
169 Kasa Kompres 40/40 steril bks
170 Kasa Kompres 16/16 steril bks
171 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm rol
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15
172 rol
cm elastic
Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm
173 rol
elastic
174 Masker box
175 Mess box
176 Pembalut Gips rol
177 Plester 5 yards x 2 inch Pcs
Silk (Benang Bedah Sutera) No. 3/0
178 box
dengan jarum bedah
179 Slide box
180 Wing Needle No. 21 G set

OBAT GIGI
184 Devitalisasi Pasta (non Arsen) botol
185 Etil Klorida spray vial
186 Eugenol cairan botol
187 Glass Ionomer Cement ART set
188 Kalsium Hidroksida Pasta tube
Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM
189 botol
)
190 Mummifying Pasta botol
Semen Seng Fosfat serbuk dan
191 set
cairan
Spon Gelatin Cucles 1x1x1 cm
192 Pcs
cubicle
Temporary Stopping ( Tumpatan
193 set
Sementara )
194 Trikresol Formalin (TKF) cairan botol
REAGENSIA UJI
195 Asam klorida 0,1 N botol
196 Asam Sulfosasilat 3% botol
197 Asam Urat kit
198 Benedict botol
199 Bilirubin Total botol
200 Cat Giemsa botol
201 Dengue IgG / IgM w / B Devise kit
202 Eter alkohol 1 : 4 botol
203 Glukosa kit
204 HBsAg Test kit
205 HIV Test kit
206 Kolesterol kit
207 Kreatinin kit
208 Malaria Test kit
209 Oil Imersi botol
Reagen Z-N (1x100 ml karbol
fuksin 0,3 %, 1x100 ml HCl alkohol
210 kit
3 % , 1 x 100 ml metilen blue 0,3
%)
211 SGOT botol
212 SGPT botol
213 TB Test amp
Total Protein (Manual) pereaksi
214 kit
Bio Red + Standart total protein)
215 Trigliserida botol
216 Ureum Box
217 VDRL Box
218 Widal (O - H - AO - BO) set
219 Albendazol tab 400 mg tab

220 Omeprazole kapsul 20 mg kaps

221 Papaverin Injeksi amp
222 Ranitidin Injeksi amp
223 Ranitidin 150 mg Tablet tab
224 Tambah Darah tablet sachet
225 Trifluoperazine 5 mg tab tab
226 Folley Catheter No 18 Pcs
227 Pot Sputum Pcs
228 Urine Bag Pcs
229 Blood Lancet box
230 Kartu Golongan Darah box
231 Loperamid tab 2 mg tab
232 Metoklopramide tab 10 mg tab
233 Piroxicam 20 mg kaps
234 Diethyl Carbamazepin tab tab
235 Gentamycin salep 0,1 % tube
236 Neo K Injeksi amp
237 Solvitron Sirup botol
238 Gentamycin Inj 40 mg / ml amp
239 Kloroquin tablet tab
240 Perhidrol 3 % (H2O2) botol
241 Ultrasonic Jelly botol
242 Gentamicin Sulfat Tetes Mata 0,3% tube
243 Antalpulgit tab tab
244 Perhidrol botol
245 Ultrasonic Jelly 250 cc OM klg
246 Golongan Darah Test Set
247 Reagen Lyse 500 ml Kit
248 Reagen Diluent 20 ltr Kit
249 Reagen Cleaner 1 ltr Kit
250 Test Kehamilan Kit
251 LDL Kolesterol Kit
252 Etanol 70% - 100 ml btl
253 Pester kain elastic rol
254 Widal ( O-H-AO-BO )
255 Stik Kolesterol ( merk NESCO)
256 Stik Asam Urat ( merk NESCO )
257 Stik Glukosa ( merk NESCO)

3. Peralatan
Tabel Keadaan Peralatan Kesehatan di UPT Puskesmas Kutorejo Tahun 2014
No Jenis Alat Jumlah Jumlah Keterangan

Berfungsi Tidak
berfungsi
KIA SET
1 Bidan Kit 3 3
2 Partus Set 1 1
3 Lemari Instrument 4 1 3
4 Meja Instrumen 1 1
5 Timbangan Bayi 2 2
6 Korentang 4 4
7 Lampu Sorot 2 2
8 IUD Kit 1 1
POLIKLINIK SET 2 1
1 Nabulazer 1 1
2 Tromol 3 3
3 Stetoskope 5 4 1
4 Timbangan dewasa 4 4
5 Tensimeter 3 3
lapangan
6 Termometer 3 3
7 Gunting 5 5
8 Oksigen 8 8
9 ECG 1 1
LABORATORIUM 1 1
KIT
1 Foto meter 1 1
2 Mikroskop 2 1 1
Sentrifuge 1 1
3
POLI GIGI SET 1 1
4. Sumber Pembiayaan
Tabel pembiayaan kesehatan di Puskesmas Kutorejo Kabupaten Mojokerto Tahun 2014
No Jenis Sumber Biaya Jumlah

1 Pengembalian Retribusi ( BOP ) 314.626.590
2 Kapitasi JKN 628.041.000
3 Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) 67.835.000
Jumlah 701.451.645

5. Sarana dan Prasarana lain
Tabel Keadaan saranan prasaranan kesehatan di Puskesmams Kutorejo Tahun 2014
No Jenis Sarana & Prasaran Jumlah Kondisi Ket

Baik Rusak Rusak Rusak
ringan sedang berat
SARANA KESEHATAN
Puskesmas Pembantu 2 1 1
Ponkesdes 6 6
Rumah Dinas Dokter 0 0
Rumah Dinas Perawat 0
Rumah Dinas Bidan 0
Poskesdes 9 9
Pusling Roda 4 2 2
Ambulance 1 1
Sepeda motor 5 5
Ruang Bersalin 1 1
Ruang Lab 1 1
Alat Rontgen 0 0
SARANA PENUNJANG
Komputer 7 5 1 1
Mesin Tik 2 2
Telepon 1 1
Televisi 2 2
Sound System 1 1
Meja Kerja 16 16
Kursi Kerja 4 4
Meja Obat 1 1
Lemari Kaca 7 7
Bed Periksa 6 6
Blankar 1 1
Kursi roda 2 2 1
Kursi tunggu 11 8 3
Lemari Besi 3 1 2
Lemari Kayu 8 6 2
Freezer 1 1
Kulkas 1 1
Termos 9 9
Kursi Kayu 10 10
Kursi Putar 8 4 2 2
Obgyn Bed 4 4
Kursi Plastik 40 40

c. Data Peran Serta Masyarakat
Tabel UKBM di wilayah Puskesmas Kutorejo tahun 2014
No Nama Desa Jml Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Posyandu JumlahKader Dukun Bayi Tokoh Masyarakat
Ponkes Poskesdes Posbindu Battra Posyandu
des
Pratama Madya Purnama Mandiri Total Dilatih Aktif % Dilatih Aktif % Dilatih Akti %
f
1 Kutorejo 0 0 0 3 4 0 3 1 0 4
2 Gedangan 1 1 0 2 7 1 5 1
3 Singowangi 1 1 0 7 6
4 Karangdiyeng 1 1 0 8 4
5 Kepuh Arum 1 1 0 3 6
6 Karang Asem 1 1 0 0 3
7 Kepuh 0 1 0 5 4
Pandak
8 Wonodadi 0 1 0 3 7
9 Kaligoro 1 1 0 9 4
Jumlah 6 8 1 40 45
Sumber Data : Perencanaan tingkat puskesmas Program Promkes

d. Data Penduduk dan Sasaran Program
Tabel estimasi penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Kutorejo Tahun 2014
DESA JUMLAH BUMIL BULI NEO BAYI BALITA BALITA

PENDUD N
UK 0-5 5-11 12-24 24-35 36-59 0-59
Kepuharum 2352 59 56 52 100 18 18 46 28 89 199

Gedangan 3205 67 64 59 112 14 34 61 46 122 277
Kutorejo 3274 79 76 70 94 22 38 88 84 174 406
Karangdiyeng 4382 42 41 37 93 18 26 38 46 58 186
Wonodadi 3735 57 55 51 81 22 28 46 45 75 216
Singowangi 2489 79 74 70 123 25 39 85 63 156 368
Kepuh Pandak 4413 45 43 40 76 25 25 55 50 120 275
Karang Asem 2173 39 38 35 136 11 17 26 27 63 144
Kaligoro 4000 72 69 63 138 31 34 65 70 118 318
JUMLAH 30031 539 516 477 1082 186 259 510 459 975 2389
Sumber Data : Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto 2014
Tabel Data Penduduk dan KK Miskin Tahun 2014
No Desa Jumlah Jumlah Penduduk Penduduk KK Miskin

KK Miskin
Laki- Perempuan Jumlah Pddk % KK %
laki Miskin
1 Kepuharum 1204 1148 2352 1029 24,1 375 31,8
2 Gedangan 1630 1575 3205 1313 30,0 524 45,4
3 Kutorejo 1642 1632 3274 1198 30,0 580 57,4
4 Karangdiyeng 2192 2190 4382 726 19,2 336 29,7
5 Wonodadi 1815 1926 3735 950 27,7 700 69,2
6 Singowangi 908 1217 1272 2489 1827 34,9 522 37,0
7 Kepuh Pandak 2176 2237 4413 1127 35,0 356 38,6
8 Karang Asem 1089 1084 2173 1253 21,5 451 28,8
9 Kaligoro 2032 1968 4000 1285 20,6 305 20,0
Jumlah 14997 15032 30031 12255 26,7 4696 38,0
Sumber Data :Data di Desa di wilayah kerja Puskesmas Kutorejo

Tabel Sasaran Program Penduduk rentan di wilayah UPT Puskesmas KutorejoTahun 2014
No Desa SASARAN PROGRAM

Jumlah BUMIL BULIN BUFAS NEO
Penduduk
1 Kepuharum 2352 42 41 39 37
2 Gedangan 3205 57 55 53 51
3 Kutorejo 3274 59 56 54 52
4 Karangdiyeng 4382 79 74 73 70
5 Wonodadi 3735 67 64 62 59
6 Singowangi 2489 45 43 42 40
7 Kepuh Pandak 4413 79 76 73 70
8 Karang Asem 2173 39 38 36 35
9 Kaligoro 4000 72 69 66 63
Jumlah 30031 539 516 98 477

Sumber Data : Laporan program KIA Puskesmas Kutorejo tahun 2015
Tabel Sasaran Program Anak Usia Sekolah dan Usia Produktif di wilayah kerja UPT Puskesmas Kutorejo
Tahun 2014
ANAK USIA SEKOLAH USIA PRODUKTIF
No Desa Peter Pera Pedag Lain

TK SD SMP SMA Petani Buruh PNS Ket
nak jin ang -lain
1 Kepuharum -
2 Gedangan -
3 Kutorejo -
4 Karangdiyeng -
5 Wonodadi -
6 Singowangi -
7 Kepuh Pandak -
8 Karang Asem -
9 Kaligoro -
Jumlah -
Sumber Data : Data di desa di wilayah kerja Puskesmas Kutorejo tahun 2014

Tabel Sasaran program Usila dan Gaki di wilayah kerja UPT Puskesmas KutorejoTahun 2014
USILA SASARAN GAKI

No Desa Laki-laki Perempuan
Laki-laki Perempuan Jumlah Jumlah
5-19Th 5-19 th
1 Kepuharum - - -
2 Gedangan - - -
3 Kutorejo - - -
4 Karangdiyeng - - -
5 Wonodadi - - -
6 Singowangi - - -
7 Kepuh Pandak - - -
8 Karang Asem - - -
9 Kaligoro - - -
Jumlah - - -
Sumber Data : Laporan program Usila dan Gizi di Puskesmas KutorejoTahun 2014
e. Data Sekolah
Tabel Data Saranan pendidikan Sekolah Dasar di wilayah Puskesmas Kutorejo Tahun 2014
Jumlah
Guru
JUMLAH TOTAL Kader Ket
NO NAMA SD UKS
UKS/Dokcil
L P JML
1 SDN Kutorejo 125 121 246 3 1

2 SDN Gedangan 1 39 59 98 1 1
3 SDN Gedangan 2 61 58 119 2 1
4 SDN Karangdiyeng 1 81 63 154 2 1
5 SDN Karangdiyeng 2 56 41 97 1 1
6 SDN Wonodadi 1 75 47 122 3 1
7 SDN Wonodadi 2 52 40 92 1 1
8 SDN Kepuh pandak 1 146 114 260 4 1
9 SDN Kepuh pandak 2 80 67 147 2 1
10 Sdn singowangi 130 117 247 3 1
11 SDN Karangasem 46 50 96 1 1
12 SDN Kaligoro 106 99 205 3 1
13 SDN Kepuharum 96 72 168 2 1
Sumber Data : Laporan program UKS

f. Data Kesehatan Lingkungan di Wilayah Kerja Puskesmas
Tabel data kesehatan lingkungan di Puskesmas KutorejoTahun 2014
NO DESA Jumlah Rumah TPM TTU TPS
Yg ada Diperiksa Rumah % Yg ada Diperiksa MS % Yg ada Diperiksa MS % Yg Diperiksa MS %

Sehat ada
1 Kepuharum
2 Gedangan
3 Kutorejo
4 Karangdiyen
g
5 Wonodadi
6 Singowangi
7 Kepuh
Pandak
8 Karang Asem
9 Kaligoro
Jumlah
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Kutorejotahun 2014

SAB JAGA SEHAT JUMLAH SARANA JAGA SPAL
Jumlah
NO DESA
KK KK PEMAKAI % DARI KK PEMAKAI % DARI Yang memenuhi Yg Memenuhi
Jumlah Jaga %
SAB TARGET JAGA SEHAT TARGET syarat syarat
1
Kepuharum
2
Gedangan
3
Kutorejo
4
Karangdiyeng
5
Wonodadi
6
Singowangi
7
Kepuh Pandak
8
Karang Asem
9
Kaligoro
Jumlah
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas Kutorejotahun 2014
Tabel data rumah tangga berperilaku hidup bersih dan sehat dengan 12 indikator PHBS tahun 2014

9
8
7
6
5
4
3
2
1
NO
Kaligoro
Kutorejo
Gedangan
Wonodadi
Jumlah
Kepuharum
Singowangi
Nama Desa

Karang Asem
Karangdiyeng
Kepuh Pandak
16
Jumlah RT
908 Jumlah KK
Jml RT yang didata

Jml
LINAKES
Sumber Data : Laporan Program Promkes Tahun 2014

Jml
ASI EKSLUSIF
Jaminan Pemeliharaan
Jml
Kesehatan: Askes, Askeskin,

Jamsostek, tabungan dll
Jml
Ketersediaan Air Bersih

Jml
Ketersediaan Jamban
Kesesuaian luas lantai dengan

Jml
penghuni
Jml
Lantai rumah bukan dari tanah

Jml
Cuci tangan dengan sabun

Jml
Rumah bebas jentik
Makan sayur dan buah tiap

Jml
hari
Aktifitas fisik/ olah raga tiap

Jml
hari
Jml
Tidak merokok didalam rumah

Jml
SEHAT
Jml
TIDAK SEHAT
Tabel Sarana Sanitasi dasar yang ada di wilayah Puskesmas Kutorejotahun 2014
No Desa KK Junlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Rumah SAB JAGA TPS SPAL
1 Kepuharum
2 Gedangan
3 Kutorejo
4 Karangdiyeng
5 Wonodadi
6 Singowangi
7 Kepuh Pandak
8 Karang Asem
9 Kaligoro
Jumlah
Sumber Data : Laporan program Kesehatan Lingkungan Puskesmas KutorejoTahun 2014

2. DATA KHUSUS
a) Status Kesehatan
Data Kematian
Umur
No Jenis Penyebab Kematian 0-12 13-59 5-14 15-45 > 40
Jumlah
bulan bulan tahun tahun tahun
KEMATIAN BAYI
a.BBLR
b. IUFD
c. Asfiksia
d. Kelainan Kongenital
e. Sepsis
KEMATIAN IBU
a. Jantung
KEMATIAN BALITA
a.DBD
b. Hepatitis
c. Dll
KEMATIAN KASAR
a.Anemi
b. Stroke
c. Jantung
d. Manula
e. Komplikasi
f. Asthma
g. Typhoid
h. TBC
i. Tumor
j. Hypertensi Heart Deases
k. Liver
l. Ca
m. Diabetes Melitus
n. Lain-lain
o. Kecelakaan
JUMLAH
Sumber data : Data di Desa di wilayah Puskesmas Kutorejotahun 2014

Data Kunjungan Kesakitan
Tabel jumlah kunjungan rawat jalan di UPT Puskesmas KutorejoTahun 2014
Jumlah Kunjungan
Jumlah
Laki laki Perempuan
No Bulan Total
Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
Sumber data : Buku register rawat jalan tahun 2014
Tabel jumlah kunjungan rawat inap di UPT Puskesmas KutorejoTahun 2014
Jumlah Kunjungan
Jumlah
No Bulan Laki laki Perempuan Total
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember
Jumlah
Sumber Data : Buku register pasien rawat inap di Puskesmas KutorejoTahun 2014

Pola Penyakit
Tabel data 10 Besar Penyakit di rawat jalan Puskesmas KutorejoTahun 2014
No NAMA PENYAKIT KODE JUMLAH JUMLAH

PENYAKI LAKI PEREMPUAN
T LAKI
1 Myalgia M791
2 Penyakit saluran pernafasan
bagian atas lainnya J-6, J39
3 InfluenzA J10-J11
4 Demam R50
5 Gangguan kulit yang tidak
terklasifikasi L98
6 Gejala dan tanda umum lainnya R68
7 ISPA J06
8 Hipertensi essensial I10
9 dermatitis eksema L30
10 Gastroduodenitis Tidak Spesifik K29.9
Jumlah
Sumber Data : Buku Laporan LB1 10 Besar Penyakit rawat jalan tahun 2014
Tabel 10 Besar Penyakit di rawat inap Puskesmas KutorejoTahun 2014
N NAMA PENYAKIT KODE JUMLAH JUMLAH

o PENYAKI LAKI - PEREMPUAN
T LAKI
1 GEA A09
2 Febris R50
3 Typhoid A01
4 Susp DHF A91
5 Gastritis K29
6 Dispepsi K30
7 Febris Konvulsiv R56
8 Hipertensi I10
9 Hiperemesis Gravidarum O21
10 Colic Abdomen K25
Jumlah
Sumber Data : Buku register pasien rawat inap di Puskesmas Kutorejo

b) Kejadian Luar Biasa
N Jumlah Kasus
o Desa DBD DSS Campak Meninggal Tindak lanjut
1 Kepuharum
2 Gedangan
3 Kutorejo
4 Karangdiyeng
5 Wonodadi
6 Singowangi
7 Kepuh Pandak
8 Karang Asem
9 Kaligoro
Jumlah
Sumber Data : Laporan program Surveilans di Puskesmas Kutorejotahun 2014

C. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)
1. Analisa Masalah
a) Identifikasi Masalah
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB

PUSKESMAS : KUTOREJO TAHUN : 2014
KECAMATAN : KUTOREJO KABUPATEN : MOJOKERTO
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) (H) VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)
% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H/T RERATA SV
I PROMOSI KESEHATAN 70,22
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA 100,00
a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : 100% Desa / Kel 100% x jml Desa 9 9 100,00 X
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : 6
c Desa/Kelurahan Siaga Madya : ... 3
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : ... 0
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : .. 0
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 75% x Jml Desa Siaga 7 3 44
100,00
B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS 84,64
1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pd Tatan
Rumah Tangga
75,55
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK 1591 1360 85 x
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK 1114 731 65,63 x
151,10

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat pada
93,73
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x posyandu / tahun 270 270 100,00 x
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x sar. Pendd / tahun 94 94 100,00 x
c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x sar. Kes / tahun 62 80 129,03 x
d Institusi TTU Lokasi 2 x TTU / tahun 60 50 83,33 x
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x tempat kerja / tahun 28 14 50,00 x
f. Pondok Pesantren Ponpes 42 % x ponpes / tahun 1 1 100,00 x
562,37
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN 48,89

BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : 45 Posyandu 50 % X posyandu 23 11 48,89 X
b Posyandu Pratama : 7 Puri
c Posyandu Madya : 25
d Posyandu Purnama : 11
e Posyandu Mandiri : 0
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : 11
48,89
D PENYULUHAN NAPZA 47,34
Penyuluhan Napza kali 20 % X seluruh penylhn 34 16 47,34 X
47,34

II KESEHATAN LINGKUNGAN 67,86
A PENYEHATAN AIR 75,05
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 85 % x Jml SAB 5522 1591 28,81 x
2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat kesehatan % 67 % x Jml SAB ( 1591 ) 1066 781 73,27 x
3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yg memiliki akses terhadap % 67 % x Jml KK ( 7956 ) 5331 6560 123,06 x
SAB
225,14
B PENYEHATAN MAKANAN dan MINUMAN 93,42
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 95 % x Jml TPM 11 8 70,18 x
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg memenuhi syarat % 75 % x Jml TPM ( 8) 6 7 116,67 x
kesehatan
186,84
C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR 38,59
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 90 % x Jml Rumah 6824 1540 22,57 x
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 85 % x Jml Rumah ( 1540 ) 1309 715 54,62 x
77,19
D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM 84,97
1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 90 % x Jml TTU 27 30 111,11 x
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 85 % x Jml TTU 26 15 58,82 x
169,93

E KLINIK SANITASI 45,54
1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml Total Kunjungan Px 339 239 70,45 x
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut kasus 2 % x Jml Total Kunjungan Px 339 70 20,63 x
yang diperlukan
91,09
F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) = 69,61
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap % 72% x Jml KK 5728 6532 114,03 x
jamban
2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Desa 24% x Jml Desa 2 0 0,00 x
Free)
3 Jumlah jamban Sehat % 80% x Jml Jamban 5035 4708 93,50 x
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 47 % x Jml Desa 4 3 70,92 x
278,45

III UPAYA PERBAIKAN GIZI. 99,89
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. 94,77
1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali Anak 85 % x Jml Balita umur 6 - 59 bln (2203 ) 1873 1902 101,57 x
per tahun
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 85% x Jml Bumil 458 379 82,72 x
3 BUMIL KEK. x
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 108 5 100,00
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0 0,00 x
284,30
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI 100,04
1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 3 3 100,00 x
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml Balita BGM 6-24 bln 2 2 100,00 x
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 3 3 100,00 x
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Anak 2.5 % x Jml Balita ditimbang 89 31 100,00 x
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Anak 2.5 % x Jml Balita ditimbang 0 0 0,00 x
5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi RT 85 % x Jml RT Disurvei ( 189 ) 161 161 100 x
garam beryodium
500

C PEMANTAUAN STATUS GIZI 104,86
1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml Desa 7 7 97,22 x
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 60 % x Jml Balita ditimbang 1226 1303 106,25 x
3 Persentase Balita yg ditimbang berat badannya Anak 80 % x Jml Balita 1829 2032 111,11 x
314,58
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA 73,55
BERENCANA
A KESEHATAN IBU 76,95
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk Ibu Hamil 94 % x Jml Bumil 507 410 80,92 x
kunjungan lengkap (K4)
2 Drop out K1 - K4 x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 0 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 4 75 5,33
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang Ibu Bersalin 95 % x Jml Sasaran Bulin 490 425 86,70 x
berkompeten
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 95 % x Jml Sasaran Bulin 490 413 84,25 x
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg ditangani Ibu Hamil 80 % x ( 20 % sasaran Bumil ) 86 110 127,55 x
384,76

B KESEHATAN BAYI 82,24
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg ditangani Bayi 80 % x ( 15 % sasaran bayi ) 57 34 59,40 x
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 95 % x sasaran bayi 453 416 91,80 x
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 97 % x sasaran bayi 463 442 95,53 x
246,73
C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK PRA SEKOLAH 75,38
1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 89 % x balita 1-4 th 1708 1730 101,29 x
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 87 % x anak pra sekolah 5-6 th 869 430 49,47 x
sekolah
150,77
D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH dan REMAJA 92,36
1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan kesehatannya 103,51

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x murid klas 1 SD/MI 485 485 100,00 x
b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 95% x murid klas VII SMP/MTS 690 726 105,26 x
c. Murid kelas X SMS/MA Murid 95 % x murid klas X SMA / MA 293 308 105,26 x
310,53

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah 104,76
a. SD/MI .kali kali 7 x SD / MI 140 160 114,29 x
b. SMP/MTs .kali kali 7 x SMP / MTs 35 35 100,00 x
c. SMA/MA .kali kali 7 x SMA / MA 14 14 100,00 x
314,29
3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan 83,23
a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml seluruh murid SD/MI 266 230 86,34 x
b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml seluruh murid SMP/MTS 232 200 86,17 x
c. Murid SMS/MA murid 10 % X Jmlseluruh murid SMA/MA 91 70 77,18 x
589 500 249,68
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja 77,96
Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x remaja (10-19 th) dlm proyeksi 3471 2706 77,96 x
77,96

E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA 40,79
1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 67,5 % x Jml PUS 8272 9258 111,92 x
2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml PUS 8272 979 11,84 x

3 Cakupan KB Drop Out x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 926 1255 21,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 0 0 0,00
4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi x

peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0 0,00
5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif
0 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif 0 0 0,00
6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping x

peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 1157 774 100,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai SV = T : H peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0 0,00
244,75

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT 84,44
V
MENULAR
236,71
A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan kasus 10% x target 1194,5 1709 143,07 x
Kader
TARGET = 423 X jml Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x Penemuan penderita diare 1709 1709 100,00 x
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml penderita diare 1709 1709 100,00 x
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml penderita diare 17,09 167 977,18 x
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi tablet Zinc kasus 100 % x Jml penderita diare balita 584 584 100,00 x
6 Case Fatality Rate KLB Diare x
% < 1 % jml penderita diare 17,09 0 0,00
x
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % jml penderita diare 17,09 0 0,00 x
1420,25
B ISPA 152,68
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 10 % x Jml Balita 191,9 293 152,68 x
152,68

C KUSTA 74,72
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case orang > 10 % x th 2013 ( th lalu) 1 3 300,00 x
Detection Rate)
RUMUS : Jml px kusta baru x 100.000
Jml Penduduk
2 Proporsi kasus kusta anak x

RUMUS : Jml px Px baru < 14 th x 100 %
Jml seluruh Px baru % < 5 % x Px kusta baru 0,15 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px kusta baru 0 0 0,00 x
3 Proporsi kasus kusta Tk II x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x Px Kusta baru 0 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px Kusta baru 0,15 1 15,00
4 Prevalensi Kusta (PR) x

RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000
Jml Penduduk % < 1/10.000 ( dari penghitungan rumus ) 1 3 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H 1 3 33,33 x

% < 1/10.000 ( dari penghitungan rumus )
5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml px baru PB 2012 (terdaftar 31 Des) 0 0 0,00 x
6 RFT Rate penderita MB % > 90 % x Jml Px baru MB 2011 (terdaftar 31 Des) 1 1 100,00 x
448,33

D TB PARU 67,08
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 70 % ( hasil RUMUS ) / target 212 121 57,21 x
RUMUS = 1070 / 100.000 X Jml penduduk
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek % 10 % X Jml Suspek 11 11 100,00 x
TB H Px TB Paru BTA (+)
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA % 90 % x Jml px baru BTA + diobati th 2012 90 100 111,11 x
positif
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPM & PRM) x
% < 5 % x jml slide diperiksa 0 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0 0,00 x
268,32
E PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN PMS dan HIV / 89,96

AIDS
1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan HIV/AIDS Siswa 100% x Jml siswa SMA/MA 907 876 96,58 x
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 kelompok 12 10 83,33 x
179,92

F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) 52,92
1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 Penduduk Puskesmas 14 11 76,38 x
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml DBD 11 11 100,00 x
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit DBD x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % x jml pasien
1 0 0,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % x jml pasien 0 0 0,00
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 95 % x jml rumah diperiksa 4104 3497 85,21 x
5 Jumlah wilayah KLB DBD x
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % desa < 2 % x Jml desa 0 0 0,00 x
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H desa < 2 % x Jml desa 0 3 3,00 x
264,59
G MALARIA 0,00
1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0 0,00 x
Darah (SD)
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0 0,00 x
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0 0,00 x
0,00
H PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*) 0,00
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0 0,00 x
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0 0,00 x
0,00

80,55
I PELAYANAN IMUNISASI*)
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi 90 % x Jml bayi lahir hidup 730 763 104,52 x
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi 95 % x Jml bayi lahir hidup 772 846 109,59 x
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi 95 % x Jml bayi lahir hidup 772 847 109,72 x
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi 90 % x Jml bayi lahir hidup 730 853 116,85 x
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi 90 % x Jml bayi lahir hidup 730 855 117,12 x
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak x

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 38 -92 0,10
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0 0,00
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 x

Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0 -1,00
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0 0,00
8 UCI Desa desa 100% x Jml bayi lahir hidup 16 10 62,50 x
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 797 813 102,01 x
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 797 813 102,01 x
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak 98 % x Jml murid klas 2-3 SD/MI 1497 1528 102,07 x
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS 85 % x Jml WUS 3677 47 1,28 x
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml lemari es 1 1 100,00 x
14 Ketersediaan vaksin buku 100 % x 12 Bln 12 12 100,00 x
1127,66

J PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE 89,81
EPIDEMIOLOGI)
1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat Bulan 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 12 125,00 x
waktu
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 12 111,11 x
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 12 125,00 x
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 12 111,11 x
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu 80 % x Jml Laporan 52 mgg 42 52 125,00 x
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu 90 % x Jml Laporan 52 mgg 47 52 111,11 x
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x grafik potensial wabah (minimal 10 10 0 0,00 x
penyakit potensial wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 0 0,00 x
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB desa 100% x desa mengalami KLB 3 3 100,00 x
ditanggulangi < 24 jam
808,33
VI PENGOBATAN 114,52
A. PENGOBATAN 169,10
1 Visite Rate % 42 % ( dari hasil rumus ) 7124 16962 238,10 x
RUMUS : : ( Kasus Baru + Lama ) x 100 %
Jumlah Penduduk
2 CONTACT RATE jml kontak 1,5 ( dari hasil rumus ) 1,9979 2 100,11 x
px
RUMUS : ( Kasus Baru + Lama)
Kasus Baru
338,20
B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*) 74,47
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml Bumil 539 156 28,94 x
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 % x Tersangka DBD 25 25 100,00 x
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml Bumil 485 72 14,84 x
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 75 % x Tersangka TB 91 121 133,33 x
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75 % x Bumil tersangka Pre eklamsi 11 10 95,24 x
372,36

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : KUTOREJO TAHUN : 2014
KECAMATAN : KUTOREJO KABUPATEN : MOJOKERTO
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
(H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T ) VARIABEL
(V)
(SV)
% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T RERATA SV
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP PUSKESMAS RAWAT INAP PONED 77,08
1 BOR Puskesmas tempat tidur
60 %
RUMUS : Jml hari perawatan x 100 % %
( hasil penghitungan rumus )
4 5 141,67 x
Jml hari dlm satuan waktu x TT
2 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di Pusk.Tempat tidur
3 - 6 hari (hasil penghitungan
RUMUS : Jml hari perawatan hari
rumus)
3,0 5 166,67 x
Jml pasien keluar ( hidup + mati )
3 Pelayanan PONED
x
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi maternal 3% x Maternal Risti/komplikasi 0 0 0,00
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal 2% x Neonatal Risti/komplikasi 0 0 0,00 x
308,33 x
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 62,47
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok 100 % x jml Posyandu lansia 9 9 100,00 x
2 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani
kesehatannya standar
Orang 78 % x jml Riil prelansia & lansia 7916 1974 24,94 x
124,94
III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN 50,20
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui
pemeriksaan : visus / refraksi
% 80 % x jml px diperiksa refraksi 278 347 125,00 x
2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 80 % x jml kunjungan kasus mata 681 851 125,00 x
3 Penemuan kasus buta katarak pd usia > 45 tahun % 30 % x jml pddk usia > 45 th 4686 0 0,00 x
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 4 kali / thn 4 0 0,00 x
5 Pelayanan rujukan mata Orang 10 % x jml px katarak 0 0 1,00 x
251,00

UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN
IV
GANGGUAN PENDEGARAN
41,67
1 Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis di Puskesmas 10 % x jml kasus gangguan
melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
%
pndngran
7 7 100,00 x
2 Penemuan kasus peny telinga di Puskesmas % 40 % x jml knjngn (baru&lama) 52 13 25,00 x
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 10 % x jml px operasi 0 0 0,00 x
125,00
V KESEHATAN JIWA 54,25
1 Pemberdayaan kel masyarakat khusus dlm upaya 20 % x jml kelompok pemberdayaan
penemuan dini dan rujukan kasus gangguan jiwa
kelompok
masy
2 1 55,56 x
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku,
masalah Napza, dll dari rujukan kader dan masyarakat : Kasus 25 % x jml px jiwa 87 3 3,47 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan

ke RS / spesialis
% 30 % x jml px jiwa 104 60 57,80 x
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, (gangguan
perilaku, gangguan jiwa, gangguan spikosomatik, masalah 30 % x jml kunjungan
napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas
%
(baru lama )
104 104 100,19 x
217,02
VI KESEHATAN OLAH RAGA 92,49
1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader kali 8 % x jml kader 18 18 100,00 x
2 Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ), dalam 8 % x jml kelompok
kesehatan Olah Raga
kelompok
potensial/khusus
1 1 100,00 x
3 Pemeriksaan kesegaran jasmani anak sekolah % 80 % x jml murid 4714 3651 77,46 x
277,46

VII PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI
83,13
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 35 % x jml posyandu 16 10 63,49 x
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100 % x jml TK 19 19 100,00 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada
SD / MI
SD/MI 100 % x jml SD/MI 27 27 100,00 x
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 100 % x jml SD/MI 27 27 100,00 x
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi 60 % x jml murid kelas 3 s/d 5
paripurna
Orang
SD/MI
1184 1254 105,91 x
6 Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yg
dicabut
RUMUS : Jml gigi dicabut x 100 %
Gigi 35 % ( dari hasil RUMUS ) 15 15 100,00 x
Jml gigi tetap ditambal
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 40 % x jml bumil 216 27 12,52 x
581,93
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 0,00
1 Kegiatan asuhan keperawatan pd keluarga rawan KK rawan 18 % x jml KK rawan 0 0 0,00 x
2 Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok 2 % x jumlah kelompok masy
masyarakat rawan
Kelp Rawan 0 0 0,00 x
rawan
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pd keluarga 18 % x jjumlah keluarga rawan yg
rawan
Kelg Rawan 0 0 0,00 x
dibina
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pd 2 % x jumlah kelompok rawan yg
kelompok rawan Kelp Rawan 0 0 0,00 x
dibina
0,00
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL 0,00
1
50 % x jjumlahl Batra ramuan yg
Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan Orang
ada
0 1 0,00 x
tanaman obat ( Battra Ramuan yg memiliki STPT / SIPT )

2 Jml pengobat Tradisional dg ketrampilan yg dibina ( 50 % x jumlah batra keterampilan yg
Battra Ketrampilan yg memiliki STPT / SIPT ) %
ada
0 0 0,00 x
3 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya ( 40 % x jumlah Batra lainnya yg
Battra Lain yg memiliki STPT / SIPT )
%
ada
0 0 0,00 x
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS 88,94
1 Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi Pendidikan
Klasifikasi IV)
Sekolah 65 % x jml institusi pendidikan 19 12 63,49 x
2 Institusi sarana kesehatan yg dikaji (Institusi kesehatan
klasifikasi IV)
Institusi 100 % x jml institusi kesehatan 10 10 100,00 x
3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU
klasifikasi IV)
TTU 60 % x jml TTU 15 9 60,00 x
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat
Kerja Klasifikasi IV)
Tempat Kerja 45 % x jml Tempat Kerja ( 22 ) 10 12 121,21 x
5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok
Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 25 % x jml ponpes 1 1 100,00 x
444,70
XII PENGEMBANGAN UKBM 89,58
1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ..
a. Poskesdes pratama :2
b. Poskesdes madya :4 Poskesdes 75 % x jml Poskesdes 7 9 133,33 x
c. Poskesdes purnama :3
d. Poskesdes mandiri :
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada..
a. Polindes Pratama : .
b. Polindes Madya : .. Polindes 80 % x jml polindes 5 6 125,00 x
c. Polindes Purnama : ..
d. Polindes Mandiri : ..
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada.
a. Pos UKK pratama :
b. Pos UKK madya : .... Pos UKK 50 % x pos UKK 0 0 0,00 x
c. Pos UKK purnama : ....
d. Pos UKK mandiri : .
Pos UKK madya, purnama, mandiri
4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada..
a. Poskestren pratama : ..
b. Poskestren madya : Poskestren 25 % x jml Poskestren 1 1 100,00 x
c. Poskestren purnama : ...
d. Poskestren mandiri :
Poskestren madya, purnama, mandiri
358,33
XIII PROGRAM GIZI 100,00
60 % x jml px berkunjung
Kunjungan Pojok gizi %
( Px Baru + Lama )
60 60 100,00 x
100,00

CAKUPAN KESENJA
TARGET PENCA
No. JENIS KEGIATAN (4/3 X TARGET NGAN
SASARAN PAIAN
100%)
1 2 3 4 5 6 7
I UPAYA KESEHATAN POKOK
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100,00
melaksanakan penjaringan Kesehatan 21 21 100,00 100,00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100,00
10 5 50,00 50,00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 100,00
52 335 644,23 644,23
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100,00
52 335 644,23 644,23
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 100,00
52 240 461,54 461,54
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100,00
1 1 100,00 100,00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja 100,00
(PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja 120 120 100,00 100,00
(AHK)
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60,00
62 20 32,26 53,76
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 80,00
10 10 100,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di 80,00
SD/ MI 21 21 100,00 125,00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80,00
Siswa TK 798 798 100,00 125,00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 80,00
Siswa SD 4.886 4.336 88,74 110,93
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang 100,00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 359 186 51,81 51,81
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang 100,00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2.697 581 21,54 21,54
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat perawatan 100,00
ke gigi 2.697 374 13,87 13,87
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 20,00
90.930 2.165 2,38 11,90
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 100,00
Kesehatan Jiwa 2.165 2.165 100,00 100,00
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi 80,00
pada anak sekolah 17 21 123,53 154,41
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100,00
5.061 5.061 100,00 100,00
3 Cakupan skrining katarak 100,00
281 201 71,53 71,53
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100,00
22 16 72,73 72,73
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 100,00
Diabetes Militus ke RS 69 42 60,87 60,87
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 80,00
Gangguan Pendengaran di SD/MI 771 771 100,00 125,00

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100,00
yang ditangani 105 105 100,00 100,00
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 70,00
3.449 2.469 71,59 102,27
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok 100,00
Usia lanjut 11 11 100,00 100,00
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 13,00
(Kestrad) 13 13 100,00 769,23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100,00
- - - -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat 100,00
Keluarga (TOGA) - - - -

b) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Kriteria
No. JENIS KEGIATAN JUMLAH RANGKING
U S G
1 2
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas 1 1 2 2 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga 1 1 3 3 2
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat 2 2 2 8 1
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
melalui Kunjungan Rumah 1 1 1 1 4
C. UPAYA KIA & KB 0
KESEHATAN ANAK 0
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3 3 2 18 1
Akseptor KB MJP Aktif 2 3 3 18 2
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1 1 2 2 9
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2 1 1 2 8
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi
(6-11 bulan) 2 1 1 2 7
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan) 2 1 1 2 6
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Nifas 1 1 2 2 5
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1 1 2 2 4
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 2 2 3
9 Cakupan ASI Eksklusif 2 2 1 4 2
Cakupan Sdi/DTK Balita 1 2 3 6 1
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
Cakupan pengendalian KLB 2 2 2 8 1
13 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2 2 2 8 1
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1 2 2 4 2
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 1 2 2 4 1
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 1 1 1 1 2
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
dirujuk 1 1 1 1 3
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 2 2 1

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 2 2 1 4 3
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat perawatan
ke gigi 2 2 2 8 2
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1 2 2 4 1
G. UPAYA KESEHATAN INDERA 0
KESEHATAN MATA 0
3 Cakupan skrining katarak 1 2 2 4 1
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 1 2 1 2 2
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada
kasus Diabetes Militus ke RS 1 1 1 1 3
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 1 1 2
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat
Keluarga (TOGA) 1 1 2 2 1

c) Merumuskan Masalah
1. Pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat (-73,37%)

Kegiatan penyuluhan yang ditujukan kepada kelompok yang ada di masyarakat bertujuan untuk
meningkatkan peran serta masyarakat dalam menggerakkan program kesehatan pada tahun 2014
belum mencapai target yaitu -73,37%. Hal ini disebabkan kinerja petugas Promkes yang belum
optimal, belum memahami tupoksi , pembagian tugas penyuluhan belum jelas , tidak ada dana
rakordes, tidak ada transport pendataan dan kurangnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat
tentang perilaku hidup bersih dan sehat.Untuk meningkatkan hasil cakupan yaitu dengan
meningkatkan promosi rumah tangga sehat oleh petugas Promkes, kerjasama lintas program dll.
2. Pelayanan pelayanan anak balita (-36,38%)

Pelayanan balita adalah pelayanan kesehatan dasar bagi anak balita berupa pemantauan
pertumbuhan dan perkembangan srta pemberian vitamin A secara berkala belum mencapai target,
yaitu 63,62%, hal ini disebabkan kesadaran masyarakat akan pentingnya pemantauan tumbang
anak balita, kinerja petugas kesehatan yang belum maksimal, dan kurang nya koordinasi lintas
sektor.Untuk meningkatkan hasil cakupan yaitu melalui pencatatan kohort anak balita, melakukan
laporan rutin SKDN , kunjungan kepada anak balita gakin, pedataan Pos PAUD, taman bermain,
Taman kanak-kanak dll.
3. SDI / DTK (-23,66%)

Kegiatan stimulasi , deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang pada anak balita tahun 2014 di
10 desa belum mencapai target yaitu -23,66% , hal ini disebabkan karena kinerja tenaga
kesehatan yang belum optimal , sosialisasi Deteksi tumbuh kembang kurang, pengetahuan dan
kesadaran masyarakat tentang tumbang balita masih rendah, kader yang belum dilatih mengenai
SDI DTK di semua posyandu , pengisian formulir SDI DTK yang rumit, jumlah formulir yang
terbatas. Untuk meningkatkan cakupan upaya yang dilakukan adalah nakes harus melaksanakan
SDI DTK di semua posyandu ,meningkatkan kerjasama lintas program, refreshing pengisian
form SDI DTK, diadakan pelatihan bagi kader dan pengadaan formulir SDI DTK.
4. Cakupan penemuan penderita Diare (-28,24%)
Jumlah penderita diare yang datang dan dilayani si sarana kesehatan dan kader di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun belum mencapai target yaitu 71,76%, hal ini disebabkan
informasi yang didapat tidak otpimal, sistem pencatatan pelaporan yang ada belum dilaksanakan
oleh kader, kinerja petugas kesehatan yang belum optimal, kurangnya kunjungan atau pelayanan
oleh petugas di posyandu, kurangnya kerjasama lintas sektor dll, untuk meningkatkan cakupan
yaitu dengan melakukan upaya sosialisasi program diare kepada masyarakat, kader dan lintas
sektor, caree seeking , rehidrasi penderita diare di rumah tangga, pelayanan program diare di
posyandu dan lain sebagainya
5. Kunjungan rawat jalan baru (-75,28%)

Rawat jalan baru adalah persentase kunjungan baru rawat jalan Puskesmas yang berasal dari
dalam wilayah kerja Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas Pembantu; Puskesmas Kelilling)
dalam kurun waktu satu tahun belum mencapai target yaitu 24,72% , hal ini disebabkan sistem
pencatatan masih belum menggunakan komputerisasi, sebagian masyarakat lebih memeilih sarana
kesehatan di tempat lain, kurangnya promosi dll, upaya yang akan dilakukan untuk meningkatkan
kunjungan pasien baru yaitu dengan koordinasi lintas program , meningkatkan promosi , dan
meningkatkan fasilitas dan jenis pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas dll.

6. Pembinaan Kelompok olah raga (-50%)
Adalah cakupan kelompok olah raga masyarakat yang melakukan kegiatan olah raga untuk
kesehatan , prestasi dan rekreasi tanpa harus menggunakan tempat baik di dalam maupun diluar
ruangan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun , yang mendapat pembinaan
dari petugas puskesmas belum mencapai target yaitu 50% hal ini disebabkan kurangnya kemauan
dan motivasi masyarakat dalam berolahraga, kinerja petugas yang belum optimal dan kurangnya
kerjasama lintas sektoral dan lain sebagainya.Untuk meningkatkan cakupan pembinaan kelompok
olah raga yaitu dengan Sosialisasi kepada masyarakat tentang program Kesehatan olah raga,
kerjasama dengan lintas sektoral untuk mendapatkan dukungan dari Desa/sekolah, dan lain
sebagainya
7. Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat (-46,28%)

Pembinaan kesehatan gigi dan mulut adalah suatu pendekatan edukatif yang bertujuan untuk
meningkatkan kemampuan dan peran serta masyarakat dalam pemeliharaan kesehatan gigi pada
berbagai sumber daya masyarakat seperti : posyandu, polindes, poskestren, binakleuarga balita,
POD dll belum mencapai target yaitu 53,72%. Hal ini disebabkan kinerja petugas belum optimal,
kurangnya tenaga perawat gigi/dokter gigi di Puskesmas, Kurangnya kerja sama dengan kader
dan pelatihan kader kesgimul, kurangnya kerjasama lintas program dan lintas sektoral dan lain
sebagainya . upaya yang dilakukan untuk memningkatkan cakupan adalah sosialisasi dan
pelatihan kader tentang kesgimul, permohohan tenaga kesehatan (perawat/dokter gigi),
meningkatkan frekeuensi kunjungan ke desa dll
8. Deteksi dini gangguan kesehatan jiwa (-88,10)

Deteksi dini gangguan kesehatan jiwa adalah kegiatan pemeriksaan untuk melihat adanya gejala
awal gangguan kesehatan jiwa , dengan metoda 2 menit belum mencapai target yaitu 11,9% hal ni
disebabkan kinerja petugas yang belum optimal, tidak adanya refreshing kesehatan jiwa buat
nakes, kurang nya kerjasama lintas program , untuk meningkatkan cakupan deteksi dini gangguan
kesehatan jiwa perlu dilakukan upaya refreshing nakes tentang program kesehatan jiwa,
kerjasama antar program ditingkatkan lagi, koordinasi dengan kader untuk deteksi di luar gedung
dll
9. Skrinning katarak (-28,47)

Skrinning katarak adalam kegiatan pemeriksaan katarak yang dilakukan oleh nakes kepada siswa
kelas V s.d IX dan pada (umumnya penduduk usia 30 s.d 70 tahun) dengan jarak pandang kurang
dari 3 meter yang ada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun belum mencapai
target yaitu 71,53%, hal ini disebabkan keterbatasan jumlah tenaga kesehatan khusus mata (yang
mendapat pelatihan mata), kurangnya kerjasama lintas prpogram, kurangnya frekuensi kunjungan
petugas ke sekolah-sekolah. Untuk meningkatkan cakupan skrinnging katarak perlu dilakukan
upaya pelatihan tenaga kesehatan khusus mata, kerjasama dengan program lain dan kader,
meningkatkan frekuensi kunjungan petugas mata ke sekolah-sekolah. Dll
10. Pembinaan Kelompok tanaman obat keluarga (TOGA) (-100%)

Pembinaan kelompok tanaman obat keluarga adalah cakupan kelompok TOGA yang dibina oleh
petugas Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun tidak mencapai target, yaitu 0%, hal ini
disebabkan minat masyarakat yang masih kurang terhadap tanaman obat keluarga,masyarakat
lebih cenderung ke dokter bila sakit, upaya yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan
pembinan kelompok tanaman obat keluarga adalah pendataan keluarga yang memiliki TOGA,
kerjasama dengan kader, peningkatan pembinaan dan sebagainya.

d) Mencari Akar Penyebab Masalah
PROMKES : Pemberdayaanmasyarakat melalui penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat (-73,37%)
MANUSIA METODE
Pemberdayaan masyarakat kurang Kurangnya pembinaan klasifikasi posyandu

Desa tidak secara rutin melakukan rakordes
Kurangnya penyuluhan oleh nakes
Tidak ada dana utk rakordes
Kesadaran masyarakat < Penyuluhan tidak tepat
Koordinasi lintas sektor tdk jalan
Ketrampilan petugas kurang
Kurang sarana/ meda penyuluhan
Pemberdayaan
masyarakat melalui
Format PHBS dan penyuluhan kelompok
Tingkat sosek rendah -73,37%
leaflet ttg
Kurang nya dana
pemberdayaan
utkoperasional Pola hidup masyarakat
masy, leaflet desa
siaga kurang masih belum sehat
Perilaku masyarakat
tidak sehat
SARANA DANA LINGKUNGAN

KIA : Pelayanan anak balita (-36,38%)
MANUSIA METODE
Pendataan sasaran kurang akurat Kunjungan balita ke posyandu kurang Data yang ada kurang valid
Pembinaan/supervisi suportif kurang Sebagian data dari kader
Pengetahuan kes ibu kurang
Kinerja petugas yg kurang maksimal
Penyuluhan kes balita kurang RR kurang akurat
Pelacakan kasus dan pelayanan balita kurang
Kesadaran/pemahaman ibu balita kurang Pelayanan MTBS di Posyandu kurang
maksimal
Kurangnya koordinasi lintas program Petugas hanya menunggu balita datang Pemeriksaan kesehatan terpadu pd balita di
Bides tidak melakukan kunjungan rumah posyandu kurang optmal
Pelayanan anak balita
(-36,38%)
Keterbatasan dana utk untuk
Keterbatasan sediaan sarana
melakukan intervensi Rendahnya tingkat ekonomi
pemeriksaan & penyuluhan
masyarakat

GIZI : Kegiatan SDI/DTK -23,66%
MANUSIA METODE
Nakes tidak melaksanakan
Sdi DTK Format Sdi DTK tdk dikerjakan
Ibu tidak mengantar Pengetahuan nakes ttg SDI dengan baik oleh kader
anaknya ke Posyandu DTK kurang
Sosialisasi nakes kepada Tidak ada refreshing SDI DTK Kader tidak pernah dilatih
kader tidak ada Pengetahuan dari Dinkes
kader tentang Kader belum terampil
Tidak diberitahu kader Sdi DTK msh Ketrampilan nakes kurang
kurang
Kegiatan SDI /DTK -
23,66%
Jumlah Format terbatas Kesadaran masy. Pentignya

APE kurang/ hilang SDI DTK masih rendah
Penggandaan format Penyuluhan nakes ttg SDI DTK
sedikit Pengadaan tidak kurang
ada Pengetahuan masy kurang

P2M : Cakupan penemuan penderita Diare -28,24%
MANUSIA METODE
Penemuan kasus oleh kader kurang Care seeking tidak maksimal

Keluarga tidak memeriksakan ke nakes
Kader tidak disosialisasikan Ibu balita tidak datang ke
Kurangnya Pemahaman posyandu/Puskesmas
masy. Ttg diare Kader/nakes tidak tahu ada penderita
Koordinasi lintas sektor kurang
Kader tidak paham diare
Kurangnya sosialisasi nakes Kerjasama lintas program masih
ttg program diare kurang
Masyarakat menganggap diare hal biasa
Tidak ada sosialisasi ke program lain P2M : Penemuan
kurang penderita Diare -28,24%
Nakes tidak memiliki Tidak ada transport kader utk care

Alat transportasi - seeking

Kunjungan rawat jalan baru -75,28%
MANUSIA METODE
Kunjungan pasien rawat jalan lama lebih

banyak Sistim pencatatan/pelaporan kurang
optimal / akurat
Tidak semua penduduk wl. Kutorejoberobat ke
Puskesmas
Kunjungan rawat jalan

baru 75,28%
Peralatan / Sarana pel kes kurang

lengkap

Cakupan pembinaan kelompok olah raga -50%
MANUSIA METODE
Kelompok masy jarang Kesorga merupakan Program baru

Kunjungan ke Sekolah masih kurang (mulai Juni 2011)
mengadakan oleh raga bersama
Kurang nya koordinasi lintas
program Kurangnya sosialisasi program
kesorga pada masyarakat Penyuluhan dan melaksanakan olah raga (sesuai
Programer belum melakukan jadwal sekolah
sosialisasi prog kesorga pada Kurangnya Koordinasi dengan bidan desa dalam Perencanaan kegiatan kurang optimal
nakes lainnya melaksanakan pembinaan kesorga di desa
Kinerja nakes belum optimal Ketidak sesuaian jadwal
Masyarakat tidak tahu adanya program kesorga pembinaan nakes dengan
waktu olah raga siswa
Cakupan pembinaan
Sarana pembinaan kurang kelompok olah raga
Tidak ada dana transport 50%
kegiatan pembinaan ksorga
Buku panduan tidak ada
Stopwatch-

Cakupan pembinaan kesehatan gigi di masyarakat -46,28%
MANUSIA METODE
Frekuensi Penyuluhan kesgimul Kurang

Kinerja nakes belum maksimal Peran serta masy kurang
Koordinasi lintas program tidak berjalan
Kurang nya jumlah tenaga kesgimul
Jumlah kader Kesgimul sedikit
Kunjungan nakes ke UKBM kurang
Kunjungan ke UKBM kurang Tidak ada pelatihan kader Kesgimul Tidak ada pelaporan hasil pembinaan dari kader
Peran Serta Kader kurang Tidak ada evaluasi keg.

Pembinaan kesgimul oleh
kader
Cakupan pembinaan
Masyarakat tidak tahu bhw kesehatan gigi di
Sarana pemeriksaan kesgimul bagi kader yang telah dilatih boleh masyarakat -46,26%
Tidak ada dana transport kader
kader tidak ada melakukan pembinaan
kesgimul
Tidak ada kader kit Masyarakat lebih
Kurangnya alat peraga /poster percaya ke Nakes

Cakupan deteksi dini gangguan kesehatan jiwa -88,10%
MANUSIA METODE
Gangguan keswa tidak terdeteksi

Kesadaran keluarga masih kurang Klinik konsultasi jiwa tidak berjalan Nakes lupa
Pengetahuan masyarakat yang Programer tugas rangkap Refreshing keswa tidak ada
masih kurang
Tidak ada penyuluhan kesehatan jiwa di masyarakat Kinerja petugas tidak maksimal
Metode 2 menit tidak dilaksanakan
Peran serta kader kurang
Kinerja tenaga kesehatan belum optimal Penemuan kasus bersifat pasif
Tidak ada sosialisasi progr keswa
Deteksi oleh nakes hanya
Nakes kurang terampil dalam mendeteksi peny. Jiwa Kader tidak mengetahui program keswa dilakukan di Pkm saja
Deteksi dini
gangguan
Penderita dikucilkan kesehatan jiwa -
Tidak ada buku panduan 88,10%
teknis kesehatan jiwa bagi Tidak melapor ke nakes
nakes
Keluarga malu

Cakupan skrinning katarak -28,47%
MANUSIA METODE
Pengetahuan masy ttg katarak msh kurang Cakupan skreening anak SD kurang
Kurang koordinasi denganlintas program Kurangnya koordinasi dengan guru
Kurangnya Pengetahuan nakes Kunjungan pasien dalam wilayah dengan jarak
ttg teknis skreening katarak pandang < 3 meter sedikit Kunjungan ke SD 1 bln sekali
Tidak pernah dilakukan refreshing katarak bagi nakes Skreening di UKBM tidak maksimal
Koordinasi lintas sektor kurang Pengetahuan kader ttg katarak
Kinerja Nakes belum optimal masih kurang
Kurangnya penyuluhan kepada masy Tidak ada pelatihan katarak bg kader
Kader tidak melakukan skrinning katarak
Skrining Katarak -28,47
Seter, snellen chart tdk Masyarakat tidak melapor bila

tersedia di lingkungan ada kasus gejala
katarak
Keterbatasan sarana Kepedulian lingkungan masy.
penunjang pemeriksaan mata Ttg kebutaan akibat katarak
masih kurang

Pengobatan Tradisonal : Pembinaan kelompok tanaman obat keluarga -100%
MANUSIA METODE
Masyarakat jarang yang mempunyai Tidak ada upaya pembentukan TOGA

TOGA Data Keluarga dgn TOGA tidak akurat di Desa
Kurangnya penyuluhan kepada Kurangnya kerjasama dengan
masyarakat ttg TOGA kader dan Tim PKK
Pendataan keluarga dengan TOGA
Kurangnya pengetahuan dan kemauan belum maksimal
Tidak Ada dukungan dari Desa
masy. Dalam memanfaatkan TOGA
Kurangnya pembinaan program dari
Dinkes Pembinaan kelompok
tanaman obat keluarga
-100%
Tidak ada sarana penyuluhan / POSTER
ttg TOGA

e) Menetapkan cara-cara Pemecahan Masalah
No Prioritas Masalah Prioritas Penyebab masalah Alternatif Pemecahan Masalah Pemecahan Masalah Terpilih Keterangan
Kurang nya penyuluhan kelompok - Penyuluhan dalam gedung Penyuluhan dalam gedung
PROMKES : oleh nakes - Penyuluhan luar gedung Penyuluhan luar gedung
Pemberdayaan - Pembinaan ke Posyandu Pembinaan ke Posyandu
masyarakat melalui - Pembinaan tokoh masyarakat
penyuluhan kelompok
oleh petugas di Ketrampilan nakes/kader kurang - Pelatihan tenaga kesehatan
masyarakat (-73,37) - Pelatihan kader posyandu Pembinaan Klasfikasi Posyandu
- Pembinaan oleh Kepala Pelatihan Kader
Puskesmas
Desa tidak ada dana untuk melakukan - Melakukan koordinasi dengan

rakordes secara rutin kuwu Pembentukan desa siaga
- Pembentukan desa siaga
Format PHBS, leaflet desa siaga
kurang - Penyediaan format PHBS
- Penyediaan leaflet ttg desa siaga Pembentukan Desa Siaga
- Pengajuan dana melalui program

jamkesmas atau bok
Kurangnya dana operasional utk Pengajuan dana
melakukan penyuluhan - Melakukan penyuluhan dalam
gedung
Perilaku masyarakat tidak sehat - Melakukan pendataan PHBS Pendataan PHBS di tatanan
- Koordinasi dengan kader keluarga
- Koordinasi dengan bides

KIA : Pelayanan anak Pembinaan/ Supervisi suportif - Pembinaan bidan oleh Ka - Supervisi Suportif oleh koordinator
balita (-36,38%) kurang Puskesmas bidan
- Supervisi suportif oleh
koordinator bidan
- Pertemuan rutin mingguan
di KIA
- Pembinaan dari dinas
kesehatan sbulan sekali
- Koordinasi dengan program - Melakukan perencanaan koordinasi

Kurangnya koordinasi lintas gizi kegiatan pada pertemuan lokmin
program - Koordinasi penyuluhan bulanan
dengan program promkes
- Melakukan perencanaan
koordinasi kegiatan pada
pertemuan lokmin bulanan - Koordinas penyuluhan antara bidan
desa dan petugas promkes
- Koordinasi penyuluhan
dengan program promkes
Penyuluhan kesehatan balita kurang - Pelaksanaan penyuluhan
oleh Bidesa - Melaksanakan kunjungan rumah
balita
- Melaksanakan kunjungan - Kerjasama dengan kader dalam

rumah balita melakukan Pendataan sasaran balita
Tidak melakukan kunjungan rumah
balita - Pendataan sasaran balita - Melakukan pelayanan pemeriksaan
- Pelatihan kader kesehatan (MTBS) di Posyandu

Sebagian data diperoleh dari kader - Kerjasama dengan kader
dalam melakukan
pendataan
- Melakukan pelayanan
pemeriksaan kesehatan - Penyediaan sarana pemeriksaan
Pemeriksaan kesehatan balita di balita (MTBS) di Posyandu (Timbang BB, alat Ukur TB,
posyandu kurang optimal - Melakukan rujukan bagi Termometer, dll) di Poskesdes/
balita yang memerlukan posyandu
tinjut pel kesehatan
- Sweeping balita yang tidak datang
ke Posyandu
- Penyediaan sarana
pemeriksaan (Timbang BB,
Keterbatasan sediaan sarana alat Ukur TB, Termometer,
pemeriksaan dan penyuluhan dll) di Poskesdes/ posyandu
.
- Merujuk ke Puskesmas bila
balita ingin pelayanan lebih
lanjut
- Membantu balita dalam

Keterbatasan dana untuk melakukan mendapat pelayanan kes
intervernsi - Kunjungan ke rumah balita
yang tidak datang ke
Posyandu

1 Cakupan SDI DTK 1. Sosialisasi oleh nakes tentang 1. Pengadaan Rakordes 1. Mengadakan Sosialisasi SDI DTK
23,666% SDI DTK tidak ada 2. Pendekatan ke Kader
3. Koordinasi dengan Bides
4. Mengadakan Sosialisasi SDI
DTK
2. Tidak ada refreshing SDI DTK 1. Pelatihan Nakes oleh Dinkes 2. Mengadakan Refreshing SDI DTK
dari Dinas Kepada Nakes 2. Pembinaan dari Dinkes Nakes oleh Dinkes
3. Refreshing SDI DTK Nakes
oleh Dinkes
3. Kader tidak pernah dilatih 1. Pelatihan SDI DTK bagi Kader 3. Pelatihan SDI DTK bagi Kader di
tingkat Puskesmas Puskesmas
2. Diusulkan pelatihan Kader ke
Dinkes
3. Kader dilatih oleh Bides dan
PKD
4. Dana untuk penggandaan Format 1. Penggandaan format SDI DTK 4. Pengajuan Dana dan Penggandaan
tidak ada 2. Pengajuan Dana format Sdi DTK
3. Penggandaan format SDI DTK
4. Penggandaan format seadanya
5. APE masih kurang 1. Mengusulkan APE ke DT II 5. Pengadaan APE

2. Swadaya Puskesmas memberli
APE sendiri
3. Swadaya Desa untuk membeli
APE
4. APE seadanya
6. Puskesmas tidak pernah 1. Merencanakan kegiatan 6. Mengusulkan SDI DTK dalam

mengusulkan dalam RTK Program Gizi RTK Puskesmas
2. Mengusulkan SDI DTK dalam
pembuatan RTK

7. Kurangnya Penyuluhan dari 1. Pelaksanaan penyuluhan 7. Pelaksanaan SDI DTK di Posyandu
Nakes dalam gedung
2. Pelaksanaan SDI DTK di
posyandu
P2M ISPA / Kurangnya sosialisasi nakes kepada - Penyuluhan dalam gedung - Penyuluhan di Posyandu melalui
DIARE : Cakupan masyarakat tentang program diare - Penyuluhan luar gedung koordinasi dengan program lain
penemuan penderita - Penyuluhan di posyandu mll
diare -28,24 koordinasi dgn progr. Lain
- Klinik konsultasi di
Puskesmas
Koordinasi lintas sektoral kurang - Sosialisasi program lintas sektoral
- Menghadiri rakor tingkat melalui lokakarya mini tribulanan di
kecamatan Puskesmas
- Menghadiri rakordes di desa
- Lokakarya mini tribulanan

linas sektor di Puskesmas
Tidak ada sosialisasi dengan
program lain - Sosialisasi program di - Pertemuan lintas program 2 bulan
lokakarya bulanan puskesmas sekali
- Pertemuan programer tiap 2
bulan
Ibu Balita tidak datang ke posyandu

- Pengadaan transport care
seeking bagi nakes dan kader - Kerjasama dengan bidan desa
- Penemuan kasus melalui
MTBS/Bp di Puskesmas
- Kerjasama dengan bidan desa
mendapat informasi
Tidak ada transport kader/nakes utk
care seeking - Kerjasama dengan kader
posyandu - Care Seeking oleh kader dan nakes di
- Mengunjungi balita yang tidak Desa dan di Puskesmas
dtg ke posyandu
- Transport Care seeking oleh
kader /nakes
- Care seeking kasus diare di
Puskesmas oleh nakes
Alternatif Pemecahan
No Prioritas Masalah Prioritas Penyebab masalah Pemecahan Masalah Terpilih Keterangan
Masalah

Cakupan Tidak semua penduduk wil. Kerja Rujukan dari bidan desa Rujukan dari bidan desa
kunjungan rawat Pkm. Kutorejoberobat ke Penyuluhan
jalan baru -75,28% Puskesmas
Pencatatan/pelaporan yg baik Sistem pencatatan dgn Komputerisasi

Sistim pencatatan /pelaporan kurang Sistem komputerisasi
optimal / akurat Pembinaan oleh Ka Puskesmas
Peningkatan fasilitas dan jenis Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan

Peralatan /Sarana pel. Kes kurang pelayanan jenis pelayanan
lengkap Mengajukan usulan pengadaan
sarana ke Dinkes
Cakupan pembinaan Programer belum melakukan Sosialisasi program kesorga saat lokmin bulanan Melakukan pertemuan
kelompok olah raga sosialisasi perogram kesorga Melakukan pertemuan Sosialisasi program kesorga Sosialisasi program kesorga
50% pada nakes lainnya dengan nakes lain dengan nakes lain
Pembinaan dari Kepala Puskesmas pada nakes
Kunjungan ke Desa
Sosialisasi pada Bides
Bersama Bides melakukan pembinaan kesorga
Kerjasama dengan Kader Posy
Kurangnya koordinasi dengan Bersama Bidesa melaksanakan
bides pembinaan Kesorga
Menyusun perencanaan
Penyesuaian rencana kegiatan dengan kegiatan
lintas program dan lintas sektor
Melaksanakan pembinaan sesuai dengan kegiatan
di sekolah
Penyesuaian rencana kegiatan

Perencanaan kegiatan kurang Pengadaan buku panduan nakes dengan kegiatan lintas
optimal Mengajukan usulan buku panduan ke Dinas program dan lintas sektor
Kesehatan
Pengadaan stopwatch dan buku panduan
Pengajuan transport nakes

Operasional nakes dengan mobil pusling
Mengadakan pembinaan kesorga di Puskesmas Pengadaan stopwatch dan usulan
Sarana pembinaan kurang buku panduan ke Dinas
Kesehatan
Tidak ada dana transport nakes
dalam melakukan pembinaan Pengajuan transport nakes
N Alternatif Pemecahan Keteranga

Prioritas Masalah Prioritas Penyebab masalah Pemecahan Masalah Terpilih
o Masalah n
UPAYA Kurangnya tenaga Kesgimul - Mengajukan usulan tenaga - Mengajukan usulan penambahan
KESGIMUL : kesgimul tenaga kesgimul di Puskesmas
Cakupan pembinaan - Meningkatkan kunjungan - Meningkatkan kunjungan kesgimul
kesehatan gigi di kesgimul ke UKBM oleh nakes ke UKBM/TK/RA
masyarakat - Programer membuat daftar
46,26% ulang kegiatan
- Penambahan tenaga dokter
Gigi
- Penambahan tenaga Perawat
Gigi
Tidak ada pelatihan kader Kesgimul - Pelatihan Kader Kesgimul
- Sosialisasi lewat lokmin
Pelaksanaan rakordesa
- Pelatihan kader Kesgimul
Koordinasi lintas program tidak - Kerjasama dengan Kader dan PKD

berjalan - Kerjasama dengan bidan desa
- Kerjasama dengan PKD
- Pengadaan Kader Kit

Tidak ada Kader Kit - Pengadaan kader Kit
- Kader tidak perlu melakukan
pemeriksaan sederhana
- Kader Koordinasi dengan
nakes yang mendampingi
- Pengadaan alat peraga atau poster gigi

Kurangnya alat peraga / poster - Usulan permohonan alat dan sikat gigi masal di TK/RA
peraga
- Pengadaan poster
- Pengadaan brosur
- Sikat Gigi masal di TK/RA
- Pendampingan nakes saat kader
Masyarakat tidak tahu bahwa kader melakukan pembinaan
yang dilatih boleh melakukan - Sosialisasi kepada
pembinaan masyarakat ttg pembinaan
oleh kader
- Pendampingan nakes saat
melakukan pembinaan - Evaluasi hasil pembinaan kader
Tidak ada evaluasi kegiatan kesgimul saat lokmin
pembinaan kesgimul oleh kader
- Evaluasi kegiatan kader
triwulan
- Evaluasi kegiatan kader saat
lokmin
- Evaluasi kegiatan kader
setiap bulannya - Transport bagi kader Kesgimul
Tidak ada dana transport kader
kesgimul
- Pengajuan transport kader
ksegimul
- Snack untuk kader

o Masalah n
KESEHATAN Tidak ada penyuluhan kesehatan - Penyuluhan kepada keluarga Penyuluhan di Desa / UKBM
JIWA : Deteksi dini jiwa di masyarakat pasien
gangguan kesehatan - Kerjasama dengan kader
jiwa -88,10% - Penyuluhan di UKBM
- Menghadiri Rakordes
Nakes kurang terampil dalam - Refreshing keehatan jiwa Refreshing program keswa bagi nakes
mendeteksi peny. Gangguan jiwa bagi nakes
- Pembinaan dari Kepala
Puskesmas

Programer tugas rangkap - Penyusunan ulang jadwal Penyusunan rencana kegiatan (pembagian
kegiatan programer target/ Beban tugas)
- Pembinan Kepala Puskesmas
- Kerjasama dengan program
lain
Tidak ada sosialisasi program Pelatihan Kader (Sosialisasi program keswa
keswa pada kader - Pelatihan Kader (Sosialisasi pada kader )
program keswa pada kader )
- Sosialisasi pada saat Lokmin
Triwulan
- Rakordes di Desa
Refreshing program Keswa bagi Pembinaan Kepala Puskesmas pada programer
Nakes tidak ada - Refreshing Program Keswa dan nakes yang lainnya dan penilaian daftar
bagi nakes tilik
- Pembinaan Kepala
Puskesmas
Penemuan kasus bersifat pasif
Deteksi dini oleh nakes saat pusling
- Melakukan kunjungan ke
Desa
- Penyuluhan di Posyandu /
UKBM lainnya
- Kerjasama dengan kader
Kurangnya buku panduan teknis - Deteksi dini oleh nakes saat
kesehatan jiwa pusling Pengadaan buku panduan teknis kesehatan
jiwa
- Pengadaan buku panduan
- Mengajukan usulan
pengadaan buku ke Dinas
Kesehatan

o Masalah n
Cakupan Skreening Tidak pernah dilakukan refreshing - Nakes melakukan refreshing Nakes melakukan refreshing Kesehatan mata
katarak -28,47% katarak bagi nakes Kesehatan mata
- Pembinaan petugas oleh
Kepala Puskesmas
- Pembinaan dari Dinas
Kesehatan
Koordinasi lintas sektor kurang - Melaksanakan lokmin lintas Menghadiri Rakordes di Desa
sektor di Puskesmas

- Mengahadiri Rakordes
- Menghadiri Rakor tk
kecamatan
- Bekerja sama dengan kader
Kurangnya Koordinasi dengan Guru Melakukan skreening di sekolah dan
- Melakukan kunjungan di koordinasi dengan guru
Sekolah Dasar
- Pertemuan korrdinasi dengan
guru
- Melakukan Skreening di
Sekolah
- Melakukan skreening dan
koordinasi dgn guru
Tidak ada pelatihan katarak bagi Mengadakan pelatihan katarak bagi kader
kader - Pertemuan kader di lokmin
triwulan
- Mengadakan pelatihan Kader
- Pembinaan Kader di Desa
- Koordinasi dengan bides
dalam membina kader
Pengadaan sarana pemeriksaan
Keterbatasan sarana penunjang - Memasang poster di UKBM
pemeriksaan mata - Pengadaan sarana
pemeriksaan
- Mengajukan usulan
pengadaan sarana
pemeriksaan mata
- Memanfaatkan sarana yg ada Melakukan skreening mata di UKBM dan
Kepedulian lingkungan masyarakat penyuluhan
ttg kebutaan akibat katarak
- Melakukan skreening mata di
UKBM
- Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat
- Melakukan skreening di
UKBM dan Penyuluhan

- Mengadakan klinik
konsultasi mata
- Pembinaan masyarakat oleh
Kader
- Pemasangan poster di
UKBM

o Masalah n
Pengobatan Pendataan keluarga dgn TOGA - Pendataan keluarga TOGA Pendataan keluarga dgn TOGA
Tradisional : belum maksimal oleh nakes
Pembinaan - Kerjasama dengan Kader
kelompok tanaman dalam melakukan pendataan

obat keluarga - Kader melakukan Pendataan
100%
Kurangnya penyuluhan kepada - Melaksanakan penyuluhan Penyuluhan tentang TOGA
masyarakat ttg Toga ttg TOGA
- Peningkatan kunjungan pada
masy. Yang memiliki TOGA
Kurangnya pembinaan program dari - Pembinaan dari Dinkes Pembinaan Program Peng. Tradisonal oleh
Dinkes - Kunjungan ke Desa dari Dinkes tiap Triwulan
Dinas Kesehatan
Kurangnya kerjasama dengan kader - Koordinasi pada saat lokmin Menghadiri rakor tingkat desa (Pembentukan
dan Tim Pkk - Menghadiri rakor tingkat TOGA di Desa)
desa
- Menghadiri rakor tingkat
kecamatan
- Pertemuan dengan tokoh
masyarakat dan aparat desa
Tidak ada sarana penyuluhan/ Mengajukan usulan pengadaan sarana
Poster - Mengajukan usulan penyuluhan ke Dinkes
pengadaan sarana
penyuluhan ke Dinkes
2. PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

MATRIKS RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) TAHUN 2015
UPAYA Rincian
SASARA TARGE Volume Unit TENAGA SUMBER
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN Pelaksanaan Lokasi Jadwal Biaya
N T kegiatan Cost PELAKSANA Dana
N Kegiatan
1 PROMKES Pelatihan Kader Peningkata Kader 9 Desa Snack + Makan : Rp. UPT Puskesmas Ka. Bulan Rp. BOK
Posyandu n kemam posyandu 1 Kali 45 or x 1 40000 Kutorejo Puskesmas , November 1.800.000
puan kader kl Petugas 2015
dalam Promkes
PHBS,
HIV/AIDS,
Strata
Posyandu
Kader 9 Desa 1 Kali Transport Kader Rp. UPT Puskesmas Ka. Bulan Rp. BOK
posyandu : 45 or x 1 kl 20.000 Kutorejo Puskesmas , November 900.000
Petugas 2015
Promkes
Penyediaan ATK Tersediany Kader 9 Desa 1 Kali 45 or x 1 paket Rp. UPT Puskesmas Petugas Bulan Rp. BOK
a Foto posyandu ATK 20.000 Kutorejo Promkes November 900.000
Kopy 2015
Materi
UPAYA Rincian
SASARA TARGE Volume Unit TENAGA SUMBER
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN Pelaksanaan Lokasi Jadwal Biaya
N T kegiatan Cost PELAKSANA Dana
N Kegiatan

1\ KIA Sosialisasi P4K Meningkat Toma, 1 x/ Snack 45 or x 1 Rp. UPT Puskesmas Bidan Bulan Rp. BOK
kan Kader, tahun 1 Kali kl 15.000 Kutorejo Koordinator Oktober 675.000
pengetahua Ketua & Bidan 2015
n tentang PKK PONED
P4K Desa
(Program
Perencanaa
n
Persalinan
dan
Pencegahan
Komplikasi
)
Kelas Ibu Hamil Meningkan 9 Desa 4x 1 Kali Snack 10 or x 9 Rp. 1. Kepuharum Bidan Desa Bulan Rp. BOK
pengetkhua Pertemu desa x 4 Kali 15.000 2. Gedangan Agustus, 5.400.000
n pada Ibu an 3. Kutorejo Oktober,
Hamil 4. Karangdiyeng November
5. Wonodadi
6. Singowangi
7. Kepuh
pandak
8. Karang Asem
9. Kaligoro
Penyediaan ATK 9 Desa 4x 1 Kali 3 lembar x 10 org Rp. 1.Kepuharum Bidan Desa Bulan Rp. BOK
Pertemu x 4 kali x 9 desa 200 2. Gedangan Agustus, 216.000
an 3. Kutorejo Oktober,
4. Karangdiyeng November
5. Wonodadi
6. Singowangi
7. Kepuh
pandak
8. Karang Asem
9. Kaligoro

Penyediaan ATK 9 Desa 4x 1 Kali 3 lembar x 10 org Rp. 1. Kepuharum Bidan Desa Bulan Rp. BOK
Pertemu x 4 kali x 9 desa 200 2. Gedangan Agustus, 216.000
an 3. Kutorejo Oktober,
4. Karangdiyeng November
5. Wonodadi
6. Singowangi
7. Kepuh
pandak
8. Karang Asem
9. Kaligoro
Pendataan Ibu Hamil Untuk Bumil + 9 Desa 1 Kali Tiap 1 x 9 desa x 1 org Rp. 1. Kepuharum Bidan Desa Juli, Rp. BOK
mengetahui Bu risti Desa 20.000 2. Gedangan September, 180.000
jumlah Ibu 3. Kutorejo Oktober
Hamil Di 4. Karangdiyeng
desa 5. Wonodadi
6. Singowangi
7. Kepuh
pandak
8. Karang Asem
9. Kaligoro

UPAYA TENAGA INDIKATOR SUMBE
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA ALAT PELAKSAN KEBERHASILA R
AN A N BIAYA
1 KIA
Melakukan koordinasi Tersusun rencana Programer 100% Snack Notulen, Bidkor, 100% Target BOK
kegiatan pada kegiatan yang akan target ATK Bides dan pelayanan
pertemuan lokmin di laksanakan tercapai programer kesehatan balita
bulana bersamaan dengan tercapai
program lain .
Koordinasi Pelaksanaan Meningkatkan Ibu Balita 100% Transport Buku visum Bides dan 100% Target BOK
penyuluhan oleh bidan pengetahuan, target 2 or x 2 kl x 12 kegiatan, programer pelayanan
desa dan petugas kesadaranibu balitas tercapai bln x 30.000 = leaflet, kesehatan balita
promkes ttg kesehatan ballita Rp 1.440.000 daftar hadir tercapai
dll

Melaksanakan Memantau Balita 100% Transport Buku visum Bidan desa 100% Target BOK
kunjungan rumah balita perkembangan target 1 or x 2 kl x 10 kegiatan, pelayanan
kesehatan balita tercapai Ds x 12 bln x alat kesehatan balita
30.000 = Rp pemeriksaan tercapai
7.200.000 , leaflet,
daftar hadir
dll
Melakukan pemeriksaan Memberikan Balita 100% Buku Bidan desa 100% Target BOK
kesehatan (MTBS) di pelayanan kes bagi target register, alat PKD pelayanan
Posyandu balita sakit tercapai pemeriksaan kesehatan balita
, surat tercapai
rujukan
Melakukan sweeping Memberikan Balita 100% Transport Blanko Bidan desa 100% balita yang BOK
balita yang tidak datang pelayanan kes bagi sasaran Petugas = 1 or x pendataan , tidak datang
ke Posyandu balita yg tidak terdata x 1 kl x 10 Ds x ATK berhasil di
datang ke Posyandu 12 bln x Rp. sweeping
30.000 = Rp.
3.600.000
KIA Kerjasama dengan Mendapatkan data WUS, PUS, 100% Transport Blanko Bidan desa, Didapat jumlah BOK
kader dalam melakukan sasaran yang terbaru Bumil, sasaran Petugas = 1 or x pendataan , Kader, sasaran secara
Pendataan sasaran KIA dan lengkap Bulin/Bufas terdata 10 Ds x 2 kl x 2 ATK aparat Desa akurat
, Neonatal, bln x Rp.
Bayi dan 30.000 = Rp.
Balita 1.200.000

Transport Kader
= 1 or x 10 Ds x
2 kl x 2 bln x
Rp. 20.000 =
Rp. 800.000
1 Rim x Rp.
35.000

SASARA
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN TARGET DANA ALAT PELAKSA KEBERHASILA R
N
AN NA N BIAYA
GIZi : SDI 1. Mengadakan Kader mengetahui Kader 1 kali 205 or x Rp. Snack Ka 100% Kader aktif BOK
DTK - Sosialisasi SDI tentang Program SdI Aktif (194 5000,- =Rp. ATK Puskesmas mengetahui dan
23,66% DTK DTK kader) 1.025.000 1 or TPG memahami SDI
10 Bidan DTK
Desa
2. Mengadakan Refreshing Mengasah TPG dan 2 kali 2 kl x 40 or x Rp. ATK Dinkes 100% Nakes lebih
SDI DTK Nakes oleh pengetahuan dan Nakes 10.000,- = Rp Format Ka terampil dalam
Dinkes ketrampilan Nakes 800.000,-. Snack Puskesmas melakukan SDI
TPG DTK Balita
PKD
Bidan
3. Pelatihan SDI DTK bagi Kader terampil dalam Kader 1 kl 1 kl x 196 or x Rp ATK Ka. 100 % Kader Aktif BOK
Kader di Puskesmas SDI DTK 7.500,- = Rp. Format Puskesmas memapu mengisi
1.470.000,- Snack TPG fromat SDI DTK
dengan benar
Cakupan SDI DTK
meningkat
4. Pengajuan Dana dan Agar Format SDI Format 5 rim 5 rim x Rp. Kertas Ka 100% Balitas
Penggandaan format SDI DTK tersedia 100.000,- = Rp. Puskesmas dilakukan SDI
DTK 500.000 DTK dengan

menggunakan
format tersebut
5. Pengadaan APE Tersedianya APE APE 10 Desa 10 ds x Rp. Ka Semua desa BOK
sesuai kebutuhan utk 100.000 = Rp. Puskesmas memiliki APE
membantu kegiatan 1.000.000,- untuk membantu
SDI DTK Keg. SDI DTK
6. Mengusulkan SDI DTK Mendapatkan Puskesmas 1 kl Buku RTK Ka Cakupan Sdi DTK BOK
dalam RTK Puskesmas dukungan dana dari Puskesmas meningkat
Dinkes
7. Pelaksanaan SDI DTK Meningkatkan Balita 62 Posyandu 62 Posy x Rp. ATK TPG 70% Balita yang BOK
di Posyandu pengetahuan 20.000 = Rp. APE Bides datang dialkukan
masyarakat 1.240.000,- PKD SDI DTK
Cakupan SDI DTK
meningkat

AN A N BIAYA
Program Penyuluhan di Meningkatkan Masyarakat/ 10 Desa Transport : 1 or Buku visum Prgramer 100% penemuan BOK
ISPA Posyandu melalui pengetahuan dan Ibu balita binaan x 2 kl x 3 Ds x keg, Sarana Diare penderita diare
DIARE koordinasi dengan kesadaran 12 bln x Rp penyuluhan Pet. tercapai
program lain masyarakat 30.000 = Rp , leaflet, Promkes
2.160.000 lembar
balik, dll
Lokakarya mini tribulan Mendapat dukungan Kuwu/ 10 Desa Snack : 80 or x Daftar Ka Pusk 100% penemuan BOK
lintas sektor di dari sektor lain Aparat desa Binaan Rp 7500 x 4 bl hadir, Programer penderita diare
Puskesmas /Desa terutama Kader = Rp 2.400.000 infocus, Bidan Desa tercapai
TP PKK laptop ,
layar, materi
program
Makan : 80 or x ATK Programer
Rp 10.000 kl x 4 ISPA/DIAR
bl = Rp. E
3.200.000
1 Pertemuan sosialisasi Tukar informasi dan Bides, 10 Desa 20 or x 6 kl x snack Programer 100 % target BOK
intas program Mensosialisasikan Perawat dan binaan Rp 5000 = Rp. ISPA/DIAR cakupan tercapai
program kerja / 600.000 E
koordinasi antar
program

Programer 20 or x 6 kl x ATK
Rp Rp 10.000 =
Rp. 1.200.000
Kerjasama dengan Mendapatkan Balita 10 desa - Bidan Desa 100 % target
bidan desa informasi balita Penderita binaan cakupan tercapai
yang diduga diare
menderita diare
3 Care seeking Terpantaunya BP, MTBS, 10 Desa 1 org x 4 kl x ATK Programer 100% penderita BOK
penderita Diare Posyandu binaan 12 bln x Rp. Diare terjaring
20.000 = Rp.
960.000
1 or x 1kl x 12 Transport
bln x Rp 30.000
=Rp 360.000

NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET DANA ALAT PELAKSA KEBERHASILA R
AN NA N BIAYA
KESEHAT Penyuluhan khusus Meningkatkan Kelompok 1 kl/ Desa 1 or x 61 posy ATK Petugas Cakupan sesuai BOK
AN JIWA kesehatan Jiwa pengetahuan masyarakat x 1 kl x Rp. Kesehatan target
masyarakat yg terdapat 30.000 = Rp. Jiwa
kasus 1.830.000
keswa
Refreshing kesehatan meningkatkan mutu Perawata 1 kl / Snack : 25 or x ATK, Alat Dokter, Cakupan BOK
jiwa bagi tenaga kinerja petugas dan bidan tahun rp 5000 = Rp. perga dan Petugas penemuan kasus
kesehatan kesehatan 125.000 buku kesehatan 15% tercapai
panduan jiwa ,
perawat dan
bidan
Penyusunan rencana Memaksimalkan Bidesa dan 100% Programer 100% Target -

kegiatan (Pembagian pencapaian cakupan Perawat Bides & Keswa tercapai
Target /Beban Tugas ) kegiatan Perawat

Pelatihan Kader Meningkatkan Kader 62 Kader Snack = 65 or x Buku Kepala Cakupan BOK
(Sosialisasi program pengetahuan dan Rp 5.000 x 3 kl Panduan Puskesmas , penjaringan
keswa pada kader ) ketrampilan kader = Rp. 975.000 Kesehatan Dokter kasus kesehatan
mendeteksi dini Jiwa ( Bagi Puskesmas, jiwa tercapai
gangguan jiwa Kader) - Petugas
Flipchart, Keswa
Spidol,
ATK
Pembinaan Kepala Meningkatkan mutu Nakes 100% Materi Ka. Pusk 100% Petugas BOK
Puskesmas kinerja petugas Nakes Keswa dan Dokter dilakukan
dbina kuesioner Perawat penilaian daftar
daftar tilik Bides tilik
Membuat kuesioner Pencatatan dan Daftar Tilik Daftar 2 Rim x RP. Kepala Retribus
darftar tilik pelaporan Tilik 35.000 = Rp. Puskesmas, i
tersusun 70.000 Dokter
Puskesmas
Deteksi dini oleh nakes Mendeteksi dini Pasien 15% dari Transport : Buku Dokter, Cakupan
saat Pusling (Koordinasi penderita gangguan Pusling jumlah 8 or x 1 Ds x 4 register Perawat, penjaringan
dgn Program lain) jiwa di masyarakat kunjungan kl x 12 bulan bidan kasus kesehatan
puskesmas jiwa tercapai
Pengadaan buku Memenuhi sarana Buku Buku Rp 150.000 Petugas Tersedia Buku BOK
panduan dan prasarana Panduan Panduan Program Panduan sesuai
kebutuhan

AN A N BIAYA
Kesehatan Refreshing kesehatan Meningkatkan Perawat 100% Snack : 35 or x Buku Ka Pusk Cakupan BOK
Mata mata bagi nakes pengetahuan dan dan bidan 5000 x 1 kl = Rp Panduan , Progr. Mata skreening mata
(promotif) ketrampilan nakes 175.000 ATK Perawat mencapai target
Bidan Desa
Menghadiri rakordes di Mendapat dukungan 10 desa 100% Transport : 2 or Buku visum Programer Cakupan BOK
Desa dari lintas sektor x 2 Ds x 5 bln = , ATK , Mata / skreening mata
Rp 600.000 Materi , Perawat mencapai target
Buku khusus mata
Panduan
Skrining mata ( kelainan Mencegah sedini Anak Usia 100% Transport : 1 or senter, Programer Cakupan BOK
refraksi pada anak mungkin kelaianan sekolah x 21 SD x Rp Snellen Mata / skreening mata
sekolah ) dan Koordinasi refraksi pada anak 30.000 = Rp. chart, Buku Perawat mencapai target
dgn Guru sekolah 630.000 ishihara khusus mata
mendapatkan
dukungan dari guru
Pelatihan katarak bagi mencegah sedini Kader 100% Transport kader ATK, dokter, Adanya kader BOK
kader mungkin kelaianan : 3 or x 10 Ds x Poster , Programer terlatih
refraksi pada anak Rp. 20.000 = Leaflet kes. Indera
sekolah Rp. 600.000

ATK : 3 kl x 10 BOK
Ds x Rp. 20.000
= Rp. 600.000
Pengadaan sarana Mempermudah Anak Usia 100% 2set x Rp. senter, Programer Cakupan BOK
penunjang pemeriksaan pelaksanaan sekolah 250.000 = Rp. Snellen mata/ Skreening
mata screening katarak 500.000 chart, Buku perawat ahli katarak mencapai
ishihara mata target
Melakukan skreening Mengetahui Masyarakat 100% 2 or x 1 kl x 10 Snellen Programer Cakupan BOK

mata di UKBM dan kesehatan mata dan Ds x Rp. 30.000 chart, mata/ Skreening
Penyuluhan meningkatkan = Rp. 600.000 senter, perawat ahli katarak mencapai
pengetahuan Poster, mata target
masyarakat Leaflet, Bidan desa
Alat Peraga

UPAYA TENAGA INDIKATOR
TARGE SUMBER
NO KESEHATA KEGIATAN TUJUAN SASARAN DANA ALAT PELAKSA KEBERHASILA
T BIAYA
N NA N
1 UPAYA Rujukan dari bidesa Meningkatkan Masyarakat 100% - - Bidan Cakupan Jamkesmas
PENGOBAT kunjungan pasien sasaran desa/PKD kunjungan rawat
AN rawat jalan baru jalan baru
(Kunjungan mencapai target
rawat jalan
baru)
Sistem pencatatan dgn Memperoleh data Masyarakat 100% - Komputer Petugas Cakupan Jamksemas
komputerisasi yg akurat / sasaran karcis kunjungan rawat
meminimalisasi jalan baru
kesalahan mencapai target
memasukan data
Mengajukan usulan Meningkatkan Masyarakat 100% - - Kepala Cakupan Jamksemas
peningkatan fasilitas dan kunjungan pasien sasaran Puskesmas kunjungan rawat
jenis pelayanan rawat jalan baru jalan baru
mencapai target

AN A N BIAYA
Pembinaan Melakukan pertemuan Meningkatkan Perawat dan 100% 35 or x 1 kl x Buku Programer Pembinaan BOK
Kelompok sosialisasi program pengetahuan nakes Bidan 5000 = Rp Panduan , Kesorga kelompok olah
Olah raga Kesorga dengan nakes ttg pembinaan 175.000 Stopwatch, raga mencapai
lain kesorga target 100%
Kerjasama/Bersama Kelompok olah raga Kesorga 100 - - Programer Pembinaan -
Bides dan PKD mendapat Kesorga kelompok olah
melaksanakan pembinaan Bides raga mencapai
Pembinaan PKD target 100%
Penyesuaian rencana Agar sesuai antara Jadwal Keg Kegiatan - - Programer Pembinaan
kegiatan nakes dengan jadwal nakes dgn sesuai Kesorga kelompok olah
kegiatan lintas program kegiatan kesorga di rencana raga mencapai
dan lintas sektor Sekolah atau di desa target 100%
Pengadaan stopwatch Tersedianya sarana Peralatan 2 Set Stopwatch dan - Programer Sarana kegiatan BOK
dan usulan buku Kegiatan Kesorga Buku : 5 set x Kesorga Kesorga Tersedia
panduan ke Dinkes Rp 100.000
Pengajuan Transport Mempermudah Kesorga 100% 1 or x 3 kl x12 Programer Pembinaan BOK
Nakes operasional nakes bln x Rp 30.000 Kesorga kelompok olah
dalam melaksanakan = Rp 1.080.000 Bidesa raga mencapai
kegiatan PKD target 100%

SASARA
NO KESEHAT KEGIATAN TUJUAN TARGET DANA ALAT PELAKSAN KEBERHASILA R
N
AN A N BIAYA
KESGIMU Mengajukan usulan Menambah jumlah Dinas 1 Perawat - Surat Ka Jumlah tenaga -
L: penambahan tenaga tenaga kesgimul Kesehatan gigi dan 1 Permohonan Puskesmas Kesgimul
Pembinaan kesgimul Dokter bertamabah
Kesehatan Gigi
Gigi di
Masyarakat
Penyuluhan Meningkatkan Bumil dan 100% 1 or x 3 kl x 12 alat Peraga Perawat Gigi menurunnya BOK
pengetahuan dan Buteki sasaran bln x Rp. 30.000 angka kesakitan
membangkitkan yang = Rp. 1.080.000 gigi dan mulut
kemauana pelihara datang ke masyarakat
didi UKBM
Kunjungan kesgimul Mendapatkan data Posyandu 100% 1 or x 2 kl x 12 Kaca mulut , Perawat Gigi 100% masyarakat BOK
(Pemeriksaan gigi dan kelainan - kelainan Polindes sasaran yg bln x Rp. 30.000 Sonde , yang memerlukan
mulut di UKBM) penyakit gigi dan Poskestren datang ke = Rp. 720.000 Vincet perawatan
mulut POD UKBM mendapatkan
UKK perawatan
Posbindu
Mendapatkan data Siswa 100% 1 or x 8 TK/RA Kaca mulut , Perawat Gigi 100% anak yang BOK
kelainan-kelainan Tk/RA siswa x 1 kl x Rp. Sonde , memerlukan
penyakit gigi dan TK/RA 30.000 = Rp. Vincet perawatan
mulut pada anak 240.000 mendapatkan
TK/RA perawatan

Pelatihan Kader Meningkatkan Kader 7 Desa 38 kdr x 2 kl x Snack Dokter Gigi, 100 % Kader BOK
UKGMD pengetahuan dan UKGMD (38 Kader Rp. 5000= Rp. Perawat Gigi mampu
keterampilan kader ) 380.000 dan Kader memahami dan
dalam pelayanan mau bekerjasama
kesehatan gigi dan dalam pembinaan
mulut kesgimul
38 kdr x 2 kl x Transport Kader

Rp. 15.000 =
Rp. 1.140.000
Kerjasama dengan Agar Bides dan Bides 1x/ - - Perawat Gigi Cakupan -
Bidan desa dan PKD PKD membantu PKD bulan pembinaan
prgram Kesgimul kesgimul di
dalam melaksanakan masyarakat
pembinaan di mencapai target
masyarakat
Pengadaan Kader Kit Kader dapat UKBM 1 Set/ 1 kl x 10 Ds x Kaca mulut Perawat Gigi Cakupan BOK
melakukan Desa Rp 30.000 = Rp Pinset pembinaan
pemeriksaan 300.000 BHP kesgimul di
sederhana saat Buku masyarakat
pembinaan Laporan mencapai target
Pengadaan alat peraga / Meningkatkan UKBM 1 set alat 1 poster x Perawat Gigi Cakupan
Poster gigi pengetahuan peraga 62posy x Rp pembinaan
masyarakat 62 Poster 20.000 = Rp kesgimul di
1.240.000 masyarakat
mencapai target
7 Sikat Gigi masal Melatih sasaran agar Balita dan 8 kl / 1 or x 8 TK/RA Transport Perawat Gigi menurunnya BOK
dapat melakukan siswa Tahun / x 1 kl x Rp. angka kesakitan
sikat gigi dengan TK/RA TK 30.000 = Rp. gigi dan mulut
cara yang baik dan 240.000 pada balita/anak
benar TK/RA

4 bh x 1 kl x 8 Pasta gigi ,
TK/RA x Rp. Gelas
5000 = Rp. Kumur
160.000
Pendampingan nakes Pembinaan lebih Kader UKBM Kader Kit Kader Cakupan
saat kader melakukan optimal dan Alat Peraga Perawat Gigi pembinaan
pembinaan meningkatkan Bidan Desa kesgimul di
kepercayaan masyarakat
masyarakat thd mencapai target
kader
Evaluasi hasil Mengetahui hasil Kader 4 80 or x Rp 5000 Buku Kepala Cakupan
pembinaan kader saat kinerja kader dalam Kali/tahun x 4 kl = Rp laporan Puskesmas pembinaan
lokmin melaksanakan 1.600.000 kader Dokter Gigi kesgimul di
pembinaan di Perawat Gigi masyarakat
masyarakat Bides mencapai target
PKD
Transport Bagi kader Membantu Kader 4 kl / 38 kader x Buku visum Kepala Cakupan
kesgimul dalam operasional kader Kesgimul tahun 20.000 x 4 bl = kader Puskesmas pembinaan
melaksanakan Rp 3.040.000 kesgimul di
pembinaan masyarakat
mencapai target

AN A N BIAYA
Pembinaan Pendataan keluarga Mengetahui secara Masyarakat 100% Transport Kader ATK, Form 20 org Didapat jumlah BOK
kelompok dengan TOGA pasti jumlah : 2 or x 10 Ds x pendataan , Kader keluarga yang
tanaman keluarga dengan 20.000 =Rp Buku memiliki TOGA
obat TOGA yang dapat 400.000
keluarga dibina
Penyuluhan kepada Meningkatkan Masyarakat 100% Transport Materi/ buku Programer Cakupan BOK
masy. Ttg TOGA pengetahuan dan Petugas : 1 or x pedoman Pengobatan pembinaan
ketertarikan 2 kl x 2 Ds x 12 lembar Tradisional kelompok TOGA
masyarakat akan Bln x Rp 30.000 balik, mencapai target
manfaat TOGA = Rp 1.440.000 Leaflet
Pembinaan rpogram Meningkatkan Programer 100% - - Dinkes Cakupan BOK

peng. Tradisional dari kinerja programer pembinaan
Dinkes dalam melaksanakan kelompok TOGA
tugasnya mencapai target
Menghadiri Rakor Mendapat dukungan Masyarakat 100% Transport Materi/ buku Programer Cakupan BOK
tingkat Desa dari petugas : 1 or x pedoman Pengobatan pembinaan
Kuwu/aparat/Toma/ 2 kl x 1 Ds x 12 lembar Tradisional kelompok TOGA
desa/Tim PKK dan bln x Rp 30.000 balik, mencapai target
Kader = Rp 720.000 Leaflet
Kegiatan pembentukan Desa memiliki 10 Desa 1 Desa : 1 Jenis Programer Cakupan
TOGA di Desa TOGA Toga Tanaman Tim PKK pembinaan
Toga, alat Kader kelompok TOGA
berkebun, mencapai target
pupuk dll
Mengajukan usulan Petugas dapat 10 Desa 1 Desa : 1 Cakupan
pengadaan sarana menyampaikan Toga pembinaan
penyuluhan ke Dinkes misinya/informasi kelompok TOGA
dengan baik mencapai target

D. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

UPAYA LOKASI TENAGA
VOLUME
NO KESEHAT KEGIATAN SASARAN TARGET Rincian Pelaksanaan PELAKSAN JADWAL BIAYA
KEGIATAN
AN A
1 PROMKES Penyuluhan dalam Pasien 4 kl / 4 kl x 12 bulan - Persiapan materi Ruang tunggu Ika Martiani Januari -
gedung rawat, jalan bulan - Persiapan alat : rawat jalan koordinasi Desember 2012
, inap dan Infocus, laptop, Puskesmas dengan
PONED layar, lembar balik Plumbon program lain
- Pelaksanaan
2 Penyuluhan luar gedung Ibu 100% 1 or x 10 kl x - Persiapan materi Desa : Ika Martiani, Januari- Transport
bayi/balita, 12 bln x Rp. - Persiapan alat : Plumbon, Bidan desa, Desember 2012 petugas
lansia, 30.000 Infocus, laptop, Kebarepan, dan para Rp
masyarakat layar, lembar balik Pesanggrahan programer 3.600.000
- Pelaksanaan , Kedungsana,
Danamulya,
Karang
Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
3 Pembinaan ke posyandu Posyandu 100% 1 or x 4 kl x 12 - Buku visum Posyandu di : Ika Martiani Januari Transport
bln x Rp. kegiatan , ATK Kutorejo Desember 2012 :
30.000 - Memantau jalannya Kebarepan 1.440.000
kegiatan posyandu Pesanggrahan
- Koordinasi dengan Kedungsana
bidan desa dan PKD Danamulya
Karang Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor

4 Pembinaan klasifikasi Kader 100% 3 or x 1 kl x 12 - Persiapan Materi Posyandu di : Ika Martiani Januari Tranrport
posyandu posyandu , posyandu bln x Rp. - Koordinasi dengan Kutorejo Bidan Desa , Desember 2012 petugas
perangkat 30.000 aparat desa, Kader Kebarepan TPG Rp
desa dalam upaya Pesanggrahan 1.080.000
pembentukan Kedungsana
posyandu mandiri Danamulya
Karang Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
5 Pelatihan Kader Kader 61 kader Snack : 61 or x - Surat undangan Aula Ka. April Snack :
posyandu 2 kl x Rp. 5000 kader Puskesmas Puskesmas , Rp
- Persiapan Materi, Petugas 610.000
Daftar hadir Promkes
- Persiapan alat :
Transport Kader Infocus, fotocopy Transport
: 61 or x 2 kl x materi kader Rp.
Rp. 20.000 - Pelaksanaan 2.440.000
6 Penyediaan Format Dinkes Rp. 150 x 300 - Mempersiapkan Puskesmas Ika Martiani Maret Rp.
PHBS (BPPL) format yang akan 52.500
digandakan

7 Pembentukan desa Kepala 2 kl / 2 or x- 2 kl Pembinaan
x 12 dan koordinasi Desa: Ika Martiani Januari Transport
siaga Desa, bulan bl x Rp. 30.000 mengenai rancana Kutorejo Bidan desa Desember 2012 petugas
Toma, pembentukan desa Kebarepan Rp
PKK, siaga Pesanggrahan 1.440.000
Tokoh Kedungsana
agama Danamulya
Karang Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
8 Pendataan PHBS di masyarakat 2 2 or x 61 posy x - Formulir pendataan Desa: Ika Martiani Januari Transport
tatanan rumah tangga kl/bulan 2 hr x Rp - Dibantu kader Kutorejo , Suka H Desember 2012 petugas
30.000 = Rp. posyandu ke rumah Kebarepan Rp
7.320.000 masyarakat Pesanggrahan 7.320.000
- Wawancara sesuai Kedungsana
isi form Danamulya
Karang Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor

UPAYA LOKASI TENAGA
VOLUME RINCIAN
NO KESEHAT KEGIATAN SASARAN TARGET PELAKSA JADWAL BIAYA
KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
1 KIA Supervisi fasilitatif Bidan Desa Kinerja 1 or x 5 Ds x - Persiapan : buku Desa : Eri Lestari Januari Transport
bides 12 bln bln x Visum, raport bides, Plumbon Desember 2012 Rp
bagus Rp 30.000 buku pedoman Kebarepan 1.800.000
dan supervisi Pesanggrahan
sesuai - Pelaksanaan : Kedungsana
standar Kunjungan ke Bidan Danamulya
Desa Karang
Asem,
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Melakukan Programer 100% Snack Notulen, ATK Puskesmas Bidkor, Januari BOK
koordinasi kegiatan target Kutorejo Bides dan Desember 2012
pada pertemuan tercapai programer
lokmin bulana
Koordinasi Ibu Balita 100% 2 or x 2 kl x Persiapan : Buku visum Desa : Mainah Januari Transport
Pelaksanaan target 12 bln x kegiatan, leaflet, daftar Plumbon Viky Desember 2012 Rp
penyuluhan oleh tercapai 30.000 hadir dll Kebarepan Irene 1.440.000
bidan desa dan Pelaksanaan penyuluhan : Pesanggrahan Arum
petugas promkes di Posyandu Kedungsana Fitriyanti
Danamulya Fenty
Karang Eka
Asem, Riyanita
Karang Mutmainah
Mulya Witryah

Gombang Ika Martiani
Bodesari
Bodelor
Melaksanakan Balita 100% 1 or x 2 kl x Persiapan : Buku visum Desa : Mainah Januari Transport
kunjungan rumah target 10 Ds x 12 kegiatan, alat pemeriksaan Plumbon Viky Desember 2012 Rp
balita tercapai bln x 30.000 , leaflet, Kebarepan Irene 7.200.000
Pelaksanaan : Kunjungan Pesanggrahan Arum
ke rumah balita Kedungsana Fitriyanti
Danamulya Fenty
Karang Eka
Asem, Riyanita
Karang Mutmainah
Mulya Witryah
Gombang
Bodesari
Bodelor
Melakukan Balita 100% Persiapan : Buku register, Posyandu di Mainah Januari
pemeriksaan target alat pemeriksaan , surat Desa : Viky Desemebr 2012
kesehatan (MTBS) di tercapai rujukan Plumbon Irene
Posyandu Pelaksanaan : Pemeriksaan Kebarepan Arum
kesehatan balita Pesanggrahan Fitriyanti
Kedungsana Fenty
Danamulya Eka
Karang Riyanita
Asem, Mutmainah
Karang Witryah
Mulya Iwa
Gombang Iis
Bodesari Syarifah
Bodelor Ati
Lingga R
Diyah
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah

Melakukan sweeping Balita 100% 1 or x x 1 kl x Persiapan : Blanko Desa : Mainah Januari Transport
balita yang tidak sasaran 10 Ds x 12 bln pendataan , ATK , alat Plumbon Viky Desember 2012 Rp
datang ke Posyandu terdata x Rp. 30.000 pemeriksaan kesehatandll Kebarepan Irene 3.600.000
Pelaksanaan : kunjungan Pesanggrahan Arum
ke rumah balita yang tidak Kedungsana Fitriyanti
datang ke Posyandu , Danamulya Fenty
melakukan pemeriksaan Karang Eka
kesehatan di rumahnya , Asem, Riyanita
Karang Mutmainah
Mulya Witryah
Gombang
Bodesari
Bodelor
KIA Kerjasama dengan WUS, PUS, 100% 1 or x 10 Ds x Persiapan : Blanko Desa : Mainah Januari dan Transport
kader dalam Bumil, sasaran 2 kl x 2 bln x pendataan , ATK Plumbon Viky November petugas
melakukan Pendataan Bulin/Bufas terdata Rp. 30.000 Pelaksanaan : Melakukan Kebarepan Irene 2012 Rp
sasaran KIA , Neonatal, pendataan di Desa , Pesanggrahan Arum 1.200.000
Bayi dan pencatatan dan rekap data Kedungsana Fitriyanti
Balita sasaran dibantu oleh kader Danamulya Fenty
Karang Eka
Asem, Riyanita
Karang Mutmainah
Mulya Witryah
Gombang Dan Kader
Bodesari
Bodelor

Transport Transport
Kader = 1 or Kader
x 10 Ds x 2 kl 800.000
x 2 bln x Rp.
20.000 = Rp.
800.000
1 Rim x Rp. Kertas

35.000 Rp 35.000
UPAYA LOKASI
N VOLUME RINCIAN TENAGA
KESEHAT KEGIATAN SASARAN TARGET JADWAL BIAYA
O KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANA
AN
Peningkatan Mengadakan Sosialisasi Kader Aktif 1 kali 1 kl x 205 or Persiapan : Sosialisasi ATK Puskesmas Dr. Joice Untari Februari Snack
Gizi SDI DTK (194 kader) Pelaksanaan : Pembukaan , Kutorejo Yuli Ariyanti Rp.
Masyarakat Pemberian materi SDI DTK Mainah 1.025.000,-
Evaluasi : Viky
Kader bersedia bekerjasama Irene Dyah
dalam deteksi tumbang balita Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Mengadakan Refreshing TPG dan 2 kali 2 kl x 40 or Persiapan : ATK Puskesmas Dinkes Juni Snack :
SDI DTK Nakes oleh Nakes Pelaksanaan : Pembukaan , Kutorejo Dr. Joice Untari September Rp.
Dinkes Refreshing oleh Dinkes Yuli Ariyanti 800.000,-
Penutup : Nakes lebih Syarifah
Iis Istikharoh
memahami dan terampil Aisah
dalam melaksanakan SDI Ati Sumiati
DTK Lingga R
Diyah Siti

Dian
Didi S.
Nuriyah
Supiah
Mainah
Viky
Irene Dyah
Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Pelatihan SDI DTK Kader 1 kl 1 kl x 196 or Persiapan : ATK Puskesmas Dr. Joice U. Juli Snack = Rp.
bagi Kader di Pelaksanaan : Pembukaan , Kutorejo Yuli Ariyanti 1.470.000
Puskesmas Materi Pelatihan SDI DTK
Evaluasi :
Kader lebih terampil dalam
melaksanakan SDI DTK balita
Penggandaan format Format 5 rim 5 rim x 1 kl Dilaksanakan oleh Ka Puskesmas Yuli Ariyanti Juni 500.000
SDI DTK Puskesmas Kutorejo
Pengadaan APE APE 10 Desa 10 ds x 1 kl Persiapan : Daftar kebutuhan Puskesmas Dr. Joice U. Juli 1.000.000
APE Kutorejo
Mengusulkan SDI DTK Puskesmas 1 kl Penyusunan RTK Puskesmas Dr. Joice U. Januari -
dalam RTK Puskesmas Kutorejo 2012

Pelaksanaan SDI DTK Balita 62 62 Posy x 1 kl Persiapan : Sosialisasi , ATK , Desa : Yuli Ariyanti Januari 1.240.000
di Posyandu Posyandu alat Peraga / APE Kutorejo Syarifah Februari
Pelaksanaan : Penyuluhan Kebarepan Iis Istikharoh Maret
Evaluasi : Masy memahami Pesanggrahan Aisah April
Tumbuh kembang Balita Kedungsana Ati Sumiati Mei
Danamulya Lingga R Juni
Karang Asem Diyah Siti Juli
Karang Mulya Dian Agustus
Gombang Didi S. September
Bodesari Nuriyah Oktober
Bodelor Supiah November
Mainah Desember
Viky
Irene Dyah
Iim R
Marwati
Fenti
Oom K
Riyanita
Mutmainah
Witriyah

UPAYA TENAGA
TARGE VOLUME RINCIAN
NO KESEHAT KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSA JADWAL BIAYA
T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA
Program Penyuluhan di Masyarakat/ 10 Desa 1 or x 2 kl x 3 Persiapan : Buku visum Desa : Lingga R Januari Transport
ISPA Posyandu melalui Ibu balita binaan Ds x 12 bln x keg, Sarana penyuluhan , Kutorejo Ika Martiani Desember 2012 Rp
DIARE koordinasi dengan Rp 30.000 leaflet, lembar balik, Kebarepan 2.160.000
program lain materi dll Pesanggrahan
Pelaksanaan : Penyuluhan Kedungsana
ttg diare pada ibu balita/ Danamulya
masyarakat. Karang Asem
Karang
Mulya
Gombang
Bodesari
Bodelor
Lokakarya mini Kuwu/ 10 Desa 80 or x Rp Daftar hadir, infocus, Puskesmas Dr. Joice Januari Snack
tribulan lintas sektor Aparat desa Binaan 7500 x 4 bl laptop , layar, materi Kutorejo Lingga R April 2.400.000
di Puskesmas Kader program Ika Martiani Juli
TP PKK Suka h Oktober

80 or x Rp ATK Yuli A Makan
10.000 kl x 4 Eri L Rp
bl Didi Sunardi 3.200.000
Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah

1 Pertemuan sosialisasi Bides, 10 Desa 20 or x 6 kl x Persiapan : Infocus , laptop Lingga R Februari Snack Rp
intas program Perawat dan binaan Rp 5000 = Rp. , materi Ika Martiani April 600.000
600.000 Pelaksanaan : Suka h Juni
penyampaian rencana Yuli A Agustus
kegiatan dan pelaksanaan Eri L Oktober
kegiatan tiap program Didi Sunardi Deember
Ati S
Yuyum S
Diyah SJ
Iwa Kustia
Rianah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitri
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Kerjasama dengan Balita 10 desa - Bidan desa menyampaikan Bidan Desa Januari
bidan desa Penderita binaan informasi kepada Desember 2012
diare programer diare , bl diduga
ada balita atau penderita
diare di desa nya
Care seeking BP, MTBS, 10 Desa 1 org x 1 kl x 5 Persiapan : ATK, form Lingga R Januari Transport
Posyandu binaan Ds x 12 bln x care seeking , Desember 2012 Kader :
Rp. 20.000 Pelaksanaan : Kunjungan Rp
ke posyandu di 10 Desa 1.200.000
wilayah kerja puskesmas

1 or x 1kl x 12 Transport
bln x 5 Ds x nakes :
Rp 30.000 Rp
1.800.000
UPAYA LOKASI TENAGA

VOLUME RINCIAN
AN NA

KESEHAT Penyuluhan khusus Kelompok 1 kl/ Desa 1 or x 61 posy - Persiapan atk Di Desa Rianah Januari Transport
AN JIWA kesehatan Jiwa masyarakat x 1 kl x Rp. - Pelaksanaan : peyuluhan Plumbon, Desember 2012 petugas
yg terdapat 30.000 = Rp. dilaksanakdi pertemuan Kebarepan, Rp
kasus 1.830.000 tk desa, posyandu , Pesanggrahan, 1.830.000
keswa Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor.
Refreshing Perawata 1 kl / Snack : 25 or Pertemuan rutin membahas Puskesmas Dr. Hijrah Juni Snack Rp
kesehatan jiwa bagi dan bidan tahun x rp 5000 = program kesehatan jiwa Kutorejo Dr. Firdaus 125.000
tenaga kesehatan Rp. 125.000 Persiapan ATK, Alat perga Rianah
dan buku panduan Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Mainah
Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah

Penyusunan rencana Bides dan 100% 1 kl / tahun Dilaksanakan setiap akhir Puskesmas Rianah Januari Rp 0
kegiatan (Pembagian Perawat Bides & bulan , pembuatan rencana Kutorejo Desember 2012
Target /Beban Tugas Perawat pembagian beban tugas
) kepada bidan dan perawat
Pelatihan Kader Kader 61 Kader 65 or x Rp - Surat Puskesmas Dr. Hijrah April 2012 Snack Rp
(Sosialisasi program 5.000 x 1 kl = undangan Kutorejo Dr. Firdaus 325.000
keswa pada kader ) Rp. 325.000 - Persiapan Rianah
materi : Buku Panduan
Kesehatan Jiwa ( Bagi
Kader) - Flipchart, Spidol,
65 or x Rp ATK, daftar hadir Makan :
10.000 x 1 kl - Pelaksanaan : Rp
= 650.000 Pembukaan , 650.000
penyampaian materi ,
penutup
Pembinaan Kepala Daftar Tilik Daftar 2 Rim x RP. Persiapan : Materi Keswa Puskesmas Dr. Joice Maret ATK :
Puskesmas Tilik 35.000 dan kuesioner daftar tilik , Kutorejo Untari Juni 70.000
tersusun Pelaksanaan : dilakukan 3 Dr. Hijrah Oktober
bulan sekali Dr. Firdaus Desember 2012
Membuat kuesioner Daftar Tilik Daftar 2 Rim x RP. - Penggandaan kuesioner Puskesmas Dr. Joice U Januari Rp70.000
darftar tilik Tilik 35.000 daftar tilik Kutorejo Dr. Hijrah Desember 2012
tersusun Dr. Firdaus
6 Deteksi dini oleh Pasien 15% dari Transport : Buku register Puskesmas Rianah Januari Rp 0
nakes saat Pusling Pusling jumlah 8 or x 1 Ds x Kutorejo Iis Desember 2012
kunjungan 4 kl x 12 Iwa K
puskesmas bulan Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti

Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Pengadaan buku Buku Buku Rp 150.000 Puskesmas Rianah Februari 2012 Rp

panduan Panduan Panduan Kutorejo 150.000
UPAYA LOKASI TENAGA

TARGE VOLUME RINCIAN
NO KESEHAT KEGIATAN SASARAN PELAKSA JADWAL BIAYA
T KEGIATAN PELAKSANAAN
AN NA

Kesehatan Refreshing kesehatan Perawat 100% 35 or x 5000 x - Persiapan materi , Puskesmas Dr. Joice April 2012 Snack :
Mata mata bagi nakes dan bidan 1 kl Buku panduan Kutorejo Iis Rp
(promotif) - Pelaksanaan : Istikharoh 175.000
Pertemuan satu kali Didi Sunardi
per tahun, mengenai Dr. Firdaus
program kesehatan Iis I
mata yang dipimpin Didi S
oleh Kepala Mainah
Puskesmas Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Menghadiri rakordes 10 desa 100% 2 or x 2 Ds x 5 - Mengikuti rapat Desa : Iis I Januari Transport
bln koordinasi tingkat Plumbon, Didi S Desember 2012 : 600.000
desa di desa di Kebarepan,
wilayah kerja Pesanggrahan,
Puskesmas Kutorejo, Kedungsana,
dilaksanakan setiap Danamulya,
bulan . Karang Asem,
Karang
Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Skrining mata ( Anak Usia 100% 1 or x 21 SD x - Persiapan : Snellen Snellen chart, Iis I Januari Transport
kelainan refraksi pada sekolah Rp 30.000 = chart, senter, buku Senter, Didi S Februari 2012 Rp
anak sekolah ) dan Rp. 630.000 register, buku visum Diyah Siti J 630.000
Koordinasi dgn Guru keg
- Pelaksanaan :
Memeriksa siswa
Kelas V-IX

- Melakukan
koordinasi dgn Guru
mengenai pelaporan
ke nakes apabila ada
siswa yang
mengalami
ggangguan
penglihatan
2 Pelatihan katarak bagi Anak Usia 100% 3 or x 10 Ds x - Surat Undangan Puskesmas Dr. Firdaus Maret 2012 Transport
kader Sekolah Rp. 20.000 - Persiapan alat : ATK, Kutorejo Iis I kader Rp
Poster , Leaflet Didi S 600.000
- Persiapan materi
- Pelaksanaan :
Pembukaan ,
penyampaian materi ,
pembagan kuesioner
, kesimpulan ,
penutup
3 kl x 10 Ds x ATK Rp
Rp. 20.000 600.000
3 Pengadaan penunjang Anak Usia 100% 2set x Rp. Pengadaan : senter, - Iis I Februari 2012 Rp
pemeriksaan mata sekolah 250.000 Snellen chart, Buku 500.000
ishihara

Melakukan skreening Masyarakat 100% 2 or x 1 kl x 10 - Persiapan alat : Di Desa Dr. Firdaus Januari Rp
mata di UKBM dan Ds x Rp. senter, snellen chart, Plumbon, Iis I Desember 2012 600.000
Penyuluhan 30.000 = Rp. Poster, Leaflet, Alat Kebarepan, Didi S
600.000 Peraga Pesanggrahan, Mainah
- Pelaksanaan Kedungsana, Viky
penyuluhan Danamulya, Irene
Karang Asem, Arum
Karang Fitriyanti
Mulya, Fenty
Gombang, Eka
Bodesari dan Riyanita
Bodelor. Mutmainah
Witriyah
UPAYA LOKASI TENAGA INDIKATOR

TARGE VOLUME SUMBER
NO KESEHATA KEGIATAN SASARAN Rincian Pelaksanaan PELAKSA KEBERHASILA
T KEGIATAN BIAYA
N NA N

1 UPAYA Rujukan dari bidesa Masyarakat 100% - Bila ada pasien yg Puskesmas Yuyum S Januari Jamkesmas
PENGOBAT /PKD sasaran ditangani oleh Kutorejo Mainah Desember 2012
AN bides/PKD/dokter di Viky
(Kunjungan desa dan belum Irene
rawat jalan pernah ke Puskesmas Arum
baru) maka pdrt trsebut Fitri
dirujuk ke pkm Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Sistem pencatatan dgn Masyarakat 100% - Pencatatan/registrasi Puskesmas Muniah Januari Jamksemas
komputerisasi sasaran pasien di lakukan di Kutorejo Yeni N desmber 2012
komputer
Mengajukan usulan Masyarakat 100% - - Puskesmas Joice Untari Tahun 2012 Jamksemas
peningkatan fasilitas sasaran Kutorejo
dan jenis pelayanan
UPAYA TENAGA SUMBE

VOLUME
NO KESEHAT KEGIATAN SASARAN TARGET Rincian Pelaksanaan LOKASI PELAKSA JADWAL R
KEGIATAN
AN NA BIAYA

Pembinaan Melakukan pertemuan Perawat dan 100% 35 or x 1 kl x Persiapan : Buku Puskesmas Diyah Siti J Januari 2012 Snack Rp
Kelompok sosialisasi program Bidan 5000 Panduan , Stopwatch, Kutorejo 175.000
Olah raga Kesorga dengan nakes Pelaksanaan :
lain Penyampaian Materi,
Praktek cara
melakukan pembinaan
,Demo olah raga
Kesimpulan
Kerjasama/Bersama Kesorga 100 - Persiapan : Sarana Di desa Diyah Siti J Januari -
Bides dan PKD stopwatch Kutorejo, Iwa K Desember 2012
melaksanakan Pelaksanaan : Kebarepan, Iis I
Pembinaan Melakukan olah raga Pesanggrahan, Syarifah
dengan kelompok olah Kedungsana, Ati S
raga yang ada di danamulya, Lingga R
sekolah dan Desa Karang Asem, Dyah Siti
Karang Sarah
Mulya, Didi S
Gombang, Nuriyah
Bdesari dan Aisah
Bodelor
Mainah
SD dan SMP Viky
Irene
Arum
Fitriyanti
Fenty
Eka
Riyanita
Mutmainah
Witriyah
Penyesuaian rencana Jadwal Keg Kegiatan - - Setiap akhir bulan : Puskesmas Diyah Siti Januari -
kegiatan nakes dengan sesuai Menyusun rencana Kutorejo Desember 2012
kegiatan lintas program rencana kegiatan berdarakan
dan lintas sektor mengevaluasi
kegiatan , mendapat
informasi kegiatan

dari Sekolah dan
Bides.
Pengadaan stopwatch Peralatan 2 Set 5 set x Rp - Puskesmas Diyah Siti Februari 2012 Sarana
dan usulan buku 100.000 Kutorejo Stopwath
panduan ke Dinkes dan Buku
Panduan :
Rp
500.000
Pengajuan Transport Kesorga 100% 1 or x 5 kl x12 Mengajukan di POA Puskesmas Programer Januari Transport
Nakes bln x Rp 30.000 BOK Kutorejo Kesorga Desember 2012 Rp
Bidesa 1.800.000
PKD
UPAYA LOKASI TENAGA

VOLUME RINCIAN
AN NA

KESGIMU Mengajukan usulan Dinas 1 Perawat - Pembuatan surat Puskesmas Dr. Joice Januari/Februari -
L: penambahan tenaga Kesehatan gigi dan 1 usulan kepada Dinas Kutorejo Untari 2012
Pembinaan kesgimul Dokter Kesehatan
Kesehatan Gigi
Gigi di
Masyarakat
Penyuluhan Bumil dan 100% 1 or x 3 kl x 12 Persiapan : alat Peraga UKBM yang Yuyum Januari Transport
Buteki sasaran bln x Rp. / Poster ada di Desa : Suminarti Desember 2012 Rp
yang 30.000 Pelaksanaan : Plumbon, 1.080.000
datang ke Penyampaian materi Kebarepan,
UKBM kepada masyarakat Pesanggrahan,
tentang kesgimul Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Kunjungan Kesgimul Posyandu 100% 1 or x 2 kl x 12 - Persiapan : Alat UKBM yang Yuyum Januari Transport
( Pemeriksaan gigi Polindes sasaran yg bln x Rp. pemeriksaan ada di Desa : Suminarti Desember 2012 Rp
dan mulut di UKBM ) Poskestren datang ke 30.000 - Pelaksanaan : Plumbon, 720.000
POD UKBM Pemeriksaan gigi Kebarepan,
UKK masyarakat yang Pesanggrahan,
Posbindu datang di UKBM Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Siswa 100% 1 or x 8 - Persiapan alat : Kaca TK/RA Perawat Januari Transport
Tk/RA siswa TK/RA x 1 kl mulut , Sonde , Gigi Desember 2012 Rp
TK/RA x Rp. 30.000 = Vincet 240.000
Rp. 240.000 - Pelaksanaan :
Pemeriksaan ,
tindakan dan rujukan

ke puskesmas
apabila diperlukan
Pencatatan / rekap
data
9 Pelatihan Kader Kader 7 Desa 38 kdr x 2 kl x - Surat Undangan Puskesmas Drg. Maret Snack Rp
UKGMD UKGMD (38 Kader Rp. 5000= Rp. - Persiapan alat dan Kutorejo Andang Agustus 350.000
) 380.000 materi , daftar hadir Yuyum S
- Pelaksanaan
pertemuan :
pembukaan ,
penyampaian
materi , kuesioner ,
hasil / kesimpulan
-
38 kdr x 2 kl x Transport Kader Transport
Rp. 15.000 = Rp
Rp. 1.140.000 1.140.000
Kerjasama dengan Bides 1x/ - Menyerahkan tugas Puskesmas Yuyum Januari -
bides dan PKD PKD bulan pembinaan kepada Kutorejo Suminarti Desember 2012
Bides dan PKD bila
perawat gigi tidak
dapat melaksanakan
pembinaan ke Desa
Pengadaan Kader Kit UKBM 1 Set/ 1 kl x 10 Ds x Puskesmas Yuyum Maret 2012 Kadet Kit
Desa Rp 30.000 = Kutorejo Suminarti Rp
Rp 300.000 300.000
Pengadaan alat UKBM 1 set alat 1 poster x Puskesmas Yuyum Februari 2012 Poster/
peraga/ Poster peraga 62posy x Rp Kutorejo Suminarti Alat
62 Poster 20.000 = Rp Peraga Rp
1.240.000 1.240.000

7 Sikat Gigi masal Balita dan 8 kl / 1 or x 8 Transport Di TK/RA Perawat Januari Transport
siswa Tahun / TK/RA x 1 kl Desa Gigi Desember 2012 240.000
TK/RA TK x Rp. 30.000 = Plumbon,
Rp. 240.000 Kebarepan,
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
4 bh x 1 kl x 8 Pasta gigi , Gelas Pasta
TK/RA x Rp. Kumur Gigi Rp
5000 = Rp. 160.000
160.000
Pendampingan nakes Kader UKBM Persiapan : Alat Di TK/RA Yuyum S Januari
saat kader melakukan peraga , Kader Kit Desa Mainah Desember 2012
pembinaan Pelaksanaan : Plumbon, Viky
Mendampingi kader Kebarepan, Irene
kesgimul saat Pesanggrahan, Arum
melakukan pembinaan Kedungsana, Fitri
/pemeriksaan Danamulya, Fenty
Karang Asem, Eka
Karang Mulya, Riyanita
Gombang, Mutmainah
Bodesari dan Witriyah
Bodelor
Evaluasi hasil Kader 4 80 or x Rp Persiapan : Materi, Puskesmas Yuyum S Maret Snack Rp
pembinaan kader saat Kali/tahun 5000 x 4 kl daftar hadir, buku Kutorejo Mainah Juni 1.600.000
lokmin kegiatan kader Viky September
kesgimul Irene Desember 2012
Pelaksanaan : Arum
Penyampaian Fitri
informasi hasil Fenty
kegiatan kader Eka

kesgimul , pencatatan Riyanita
dll Mutmainah
Witriyah
Iwa K
Iis I
Syarifah
Ati S
Lingga R
Dyah Siti
Sarah
Didi S
Nuriyah
Aisah
Transport bagi kader Kader 4 kl / 38 kader x Pembagian transport Puskesmas 38 Kader Maret Transport
kesgimul dalam Kesgimul tahun 20.000 x 4 bl kader kesgimul pada Kutorejo Kesgimul Juni kader Rp
melaksanakan saat lokmin , trasnport September 3.040.000
pembinaan ini diberikan kepada Desember 2012
38 kader kesgimul , 4
kali dalam setahun , 1
orang kader kesgimul
mendapat transport
sebanyak 80.000/
tahun
UPAYA LOKASI TENAGA

VOLUME RINCIAN
AN NA

Pembinaan Pendataan keluarga Masyarakat 100% 2 or x 10 Ds x ATK, Form Desa : Plumbon, 20 org Februari 2012 Transport
kelompok dengan TOGA 20.000 pendataan , Buku Kebarepan, Kader Kader :
tanaman Pesanggrahan, Rp
obat Kedungsana, 400.000
keluarga Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Penyuluhan kepada Masyarakat 100% 1 or x 2 kl x 2 Materi/ buku Desa : Plumbon, Programer Januari Tranport
masy. Ttg TOGA Ds x 12 Bln x pedoman lembar Kebarepan, Pengobatan Desember 2012 Rp
Rp 30.000 balik, Leaflet Pesanggrahan, Tradisional 1.440.000
Kedungsana,
Danamulya,
Karang Asem,
Karang Mulya,
Gombang,
Bodesari dan
Bodelor
Pembinaan rpogram Programer 100% - - Dinkes Januari, April,
peng. Tradisional dari Juli, Oktober
Dinkes 2012
Menghadiri Rakor Masyarakat 100% 1 or x 2 kl x 1 Materi/ buku Programer Januari Transport
tingkat Desa Ds x 12 bln x pedoman lembar Pengobatan Desember 2012 petugas :
Rp 30.000 balik, Leaflet Tradisional Rp
720.000
Kegiatan pembentukan 10 Desa 1 Desa : 1 Jenis Tanaman Toga, Programer Januari
TOGA di Desa Toga alat berkebun, pupuk Tim PKK Desember 2012
dll Kader
Mengajukan usulan 10 Desa 1 Desa : 1 Januari
pengadaan sarana Toga Desember 2012
penyuluhan ke Dinkes

PEMBAGIAN BEBAN TUGAS DAN WILAYAH KERJA
No Nama Petugas Upaya Kegiatan Sasaran Target Jadwal Kerja Lokasi Kegiatan
Ika Martiani Penyuluhan dalam gedung Pengunjung puskesmas 4 kl / bulan Januari Desember Puskesmas Kutorejo
2012

Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari Desember Desa :
Plumbon,Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Pembinaan ke Posyandu Posyandu 4 kl/ bulan Januari Desember Kedungsana,
Danamulya, Karang
2012
Asem, Karang Mulya,
Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari Desember Gombang, Bodesari
dan Bodelor
2012
Pembentukan desa siaga Desa 2 kl/bulan Januari Desember
2012
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah tangga 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari Desember
2012
Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas Kutorejo
Penyediaan format PHBS Format 1 kl / tahun Maret Puskesmas Kutorejo
Bidan Desa : Penyuluhan luar gedung Masyarakat 10 kl/bulan Januari Desember Desa masing masing :
Plumbon,Kebarepan,
Mainah 2012
Pesanggrahan,
Viky Pembinaan klasifikasi posyandu Posyandu 1 kl/ bulan Januari Desember Kedungsana,
Danamulya, Karang
Irene 2012
Asem, Karang Mulya,
Arum Pembentukan desa Siaga Desa 2 kl/bulan Januari Desember Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Fitri 2012
Fenty Kunjungan rumah balita Balita gakin 2 kl/ bulan Januari Desember
Eka 2012
Riyanita MTBS di Posyandu Balita Tiap Posyandu Januari Desember

Mutmainah 2012
Witriyah Sweeping balita yg tdk datang di Posyandu Balita 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Pendataan sasaran KIA Neonatal, Bayi, balita, 1 kali/ tahun Januari & November
bumil , bulin, PUS, WUS
Melaksanakan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Melakukan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Melakukan sist. Rujukan Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Pembinaan Kesorga di Desa Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Pendampingan kader dalam pembinaan Kader Tiap Poyandu Januari Desember
kesgimul 2012
Sosialisasi SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Refreshing SDI DTK nakes oleh dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni & September
Lokmin bulanan Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli,
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April, Juni,Agustus
, Oktober , Desember
Refreshing Keswa nakes Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing Kes. Mata Nakes 1 kl / tahun April

Iwa K Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Kutorejo
Posyandu 2012
Refreshing SDI DTK Nakes 1 kl / tahun Februari
Melakukan SDI DTK di Posyandu Balita Tiap posyandu Januari Desember
2012
Deteksi gini gg jiwa di pusling Masyarakat 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Merujuk penderita dari desa ke Puskesmas Masyarakat Tiap pelayanan UKBM
Melaksanakan pembinaan kesorga Kelompok olah raga 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Melaksanakan skreening mata di UKBM Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes, Kader, aparat 4 kl / tahun Januari, April, Juli, Puskesmas Kutorejo
desa Oktober
Pertemuan sosialisasi program Bides dan porgramer 6 kl / tahun Feb, April, Juni,Agustus
Refreshing upaya keswa Nakes 1 kl / tahun Juni
Refreshing kesehatan mata Nakes 1 kl / tahun April
Lokakarya mini bulanan puskesmas Nakes 1 kl/ bulan Januari Desember
2012
Iis I Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Kebarepan
Posyandu 2012

2012
2012
2012
2012
desa Oktober
2012
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, kader 1 kl / bulan Januari Desember Desa : Plumbon,
Kebarepan,,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Skreening mata di SD/SMP Siswa 2 SD / bulan Januari Desember SD/SMP Di wilayah
Kerja Puskesmas
2012
Kutorejo

Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas Kutorejo
Pengadaan sarana penunjang pemeriksaan Masyarakat 1 kl Februari Puskesmas Kutorejo
mata
Syarifah N Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Pesanggrahan
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober
2012

Ati Sumiati Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Kedungsana
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober
2012
Lingga R Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Danamulya
Posyandu 2012

2012
2012
2012
2012
Penyuluhan Diare di Posyandu Masyarakat 3 kl / bulan Januari
Desember Desa : Plumbon,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Care Seeking Penderita Diare 5 Desa / bulan Januari Desember Kedungsana,
Danamulya, Karang
2012
Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
desa Oktober
2012

Diyah Siti J Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Karang Asem
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober
2012
Kerja Puskesmas
2012
Kutorejo
Perencanaan kegiatan Jadwal kegiatan 1 kl / bulan Januari Desember Puskesmas Kutorejo

2012
Pengajuan sarana kesorga Dinkes 1 kl / tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Sarah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Karang Mulya
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober
2012
Pendataan TOGA Kader 1 kl / tahun Februari Desa : Plumbon,

Penyuluhan ttg TOGA Masyarakat 1 kl / Bulan Januari Desember Kebarepan,
Pesanggrahan ,
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, 1 kl / bulan Januari Desember
Kedungsana,
Kader, TP PKK 2012
Danamulya, Karang
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa TP PKK 1 kl / bulan Januari Desember Asem, Karang Mulya,
2012 Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Didi S Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Gombang
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober

2012
Menghadiri Rakordes Kuwu, aparat desa, kader 1 kl / bulan Januari Desember Desa : Plumbon,
Kebarepan,,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Kerja Puskesmas
2012
Kutorejo
Pelatihan Katarak bg kader Kader 1 Kl/ tahun Maret Puskesmas Kutorejo
Nuriyah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Bodesari
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012

desa Oktober
2012
Aisah Melakukan pemeriksaan kes MTBS di Balita Tiap Posyandu Januari Desember Desa Bodelor
Posyandu 2012
2012
2012
2012
2012
desa Oktober

Rianah Penyuluhan khusus kesehatan jiwa Masyarakat 1 Desa/Bulan Januari Desember Desa : Plumbon,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karng amulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Refreshing Keswa bagi nakes Nakes 1 kl/tahun Juni Puskesmas Kutorejo
Pelatihan Kader Kader 1 kl / tahun April Puskesmas Kutorejo
Deteksi dini keswa di pusling Masyarakat 1 kl / bulan Januari Desember Desa Plumbon,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang , Bodesari
dan Bodelor
Pengadaan buku panduan Nakes 1 kl / tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Muniah Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari Desember Puskesmas Kutorejo
2012
Yeni Pencatatan dgn komputerisasi Pasien Tiap hari Januari Desember Puskesmas Kutorejo
2012
Dr. Joice Untari Pelatihan Kader prog promkes Kader 1 kl / tahun April Puskesmas Kutorejo
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas Dinkes 1 kl Januari Desember Puskesmas Kutorejo
dan jenis pelayanan 2012
Sosialisasi SDI DTK pd kader kader 1 kl/tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Refreshing SDI DTK oleh Dinkkes Nakes 2 kl / tahun Juni September 2012 Puskesmas Kutorejo

Pelatihan SDI DTK bg kader Kader 1 kl /tahun Juli Puskesmas Kutorejo
Pengadaan APE APE 1 kl / tahun Juli Puskesmas Kutorejo
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Kuwu, aparat desa, 4 kl / tahun Januari, april, Juli & Puskesmas Kutorejo
kader, TP PKK Oktober
Pertemuan sosialisasi lintas program Programer 6 kl/ tahun Februari, April, Juni, Puskesmas Kutorejo
Agustus, Oktober dan
Desember
Pembinaan prog keswa Programer 4 kl/tahun Maret, Juni, Oktober & Puskesmas Kutorejo
Desember 2012
Refreshing kes. Mata bg nakes Nakes 1 kl / tahun April Puskesmas Kutorejo
Mengajukan usulan tenaga Kesgmul Dinkes 1 kl Januari/Februari 2012 Puskesmas Pumbon
Eri Lestari Supervisi fasilitastif Bides 5 kl / bulan Januari Desember Di Desa Plumbon,
Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Lokakarya mini bulanan Bides dan programer 1 kl / bulan Januari Desember Puskesmas Kutorejo
2012
Lokakarya mini triwulan lintas sektor Nakes 4 kl / tahun Januari, April, Juli , Puskesmas Kutorejo
Oktober
Yuli Ariyanti Sosialisasi SDI DTK pd Kader Kader 1 kl / tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Refreshing Sdi DTK bg nakes dari Dinkes Nakes 2 kl / tahun Juni, September Puskesmas Kutorejo
Pelatihan kader SDI DTK Kader 1 kl / tahun Juli Puskesmas Kutorejo
Penggandaan format Sdi DTK Format 1 kl / tahun Juni Puskesmas Kutorejo

Melaksanakan SDI DTK di Pposyandu Balita Tiap Posyandu Januari Desember Posyandu Di Desa
Plumbon, Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Kedungsana,
Danamulya, Karang
Asem, Karang Mulya,
Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Yuyum Suminarti Penyuluhan kesgimul Masyarakat 3 kl / bulan Januari Desember Posyandu Di Desa
Plumbon, Kebarepan,
2012
Pesanggrahan,
Pemeriksaan Gigi di UKBM Masyarakat 2 kl / bulan Januari Desember Kedungsana,
Danamulya, Karang
Pendampingan kader saat pembinaan Kader 1 kl / bulan Januari Desember Asem, Karang Mulya,
2012 Gombang, Bodesari
dan Bodelor
Sikat Gigi Masal TK/RA 1 kl/ TK Januari Desember Di TK di Wilayah
Puskesmas Kutorejo
2012
Kunjungan ke Sekolah Siswa 1 kl / bulan Januari Desember Sekolah di wilayah
kerja Puskesmas
2012
Kutorejo
Pelatihan Kader UKGMD Kader UKGMD 2 kl / tahun Maret dan Agustus Puskesmas Kutorejo
Pengadaan Kader Kit Sarana 1 kl / tahun Maret Puskesmas Kutorejo
Pengadaan sarana penyuuhan Sarana 1 kl / tahun Februari Puskesmas Kutorejo
Lokakarya Mini triwulan lintas sektor Kader 4 kl / tahun Januari , April , juli & Puskesmas Kutorejo
Oktober
Gaan Chart

BULAN
Jan Fe Mr Ap Me Jun Jul Ag Se Ok No De
NO KEGIATAN b t r i t p t v s
1 PROGRAM PROMKES
Penyuluhan dalam gedung
Penyuluhan luar gedung
Pembinaan ke posyandu
Pembinaan klasifikasi posyandu
Pelatihan Kader
Penyediaan Format PHBS
Pembentukan desa siaga
Pendataan PHBS di tatanan rumah tangga
2 PROGRAM KIA
Supervisi fasilitatif
Melakukan koordinasi kegiatan pada pertemuan lokmin bulanan
Koordinasi Pelaksanaan penyuluhan oleh bidan desa dan petugas promkes
Melaksanakan kunjungan rumah balita
Melakukan pemeriksaan kesehatan (MTBS) di Posyandu
Melakukan sweeping balita yang tidak datang ke Posyandu
Kerjasama dengan kader dalam melakukan Pendataan sasaran KIA
3 PROGRAM UPAYA PENINGKATAN GIZI MASYARAKAT
Mengadakan Sosialisasi SDI DTK
Mengadakan Refreshing SDI DTK Nakes oleh Dinkes
Pelatihan SDI DTK bagi Kader di Puskesmas

Penggandaan format SDI DTK
Pengadaan APE
Mengusulkan SDI DTK dalam RTK Puskesmas
Pelaksanaan SDI DTK di Posyandu
4 PROGRAM ISPA DIARE

Penyuluhan di Posyandu melalui koordinasi dengan program lain
Lokakarya mini tribulan lintas sektor di Puskesmas
Pertemuan sosialisasi intas program
Kerjasama dengan bidan desa
Care Seeking
5 UPAYA KESEHATAN JIWA
Penyuluhan khusus kesehatan Jiwa
Refreshing kesehatan jiwa bagi tenaga kesehatan
Penyusunan rencana kegiatan (Pembagian Target /Beban Tugas )
Pelatihan Kader (Sosialisasi program keswa pada kader )
Pembinaan Kepala Puskesmas
Membuat kuesioner darftar tilik
Deteksi dini oleh nakes saat Pusling
Pengadaan buku panduan
6 UPAYA KESEHATAN MATA
Refreshing kesehatan mata bagi nakes
Menghadiri rakordes
Skrining mata ( kelainan refraksi pada anak sekolah ) dan Koordinasi dgn Guru

Pelatihan katarak bagi kader
Pengadaan penunjang pemeriksaan mata
Melakukan skreening mata di UKBM dan Penyuluhan
7 KUNJUNGAN RAWAT JALAN
Rujukan dari Bidan Desa atau PKD
Sistem pencatatan dgn komputerisasi
Mengajukan usulan peningkatan fasilitas dan jenis pelayanan
8 KESEHATAN OLAH RAGA
Melakukan pertemuan sosialisasi program Kesorga dengan nakes lain
Kerjasama/Bersama Bides dan PKD melaksanakan Pembinaan
Penyesuaian rencana kegiatan nakes dengan kegiatan lintas program dan lintas sektor
Pengadaan stopwatch dan usulan buku panduan ke Dinkes
Pengajuan Transport Nakes
9 UPAYA KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Mengajukan usulan penambahan tenaga kesgimul
Penyuluhan
Kunjungan Kesgimul ( Pemeriksaan gigi dan mulut di UKBM )
Pelatihan Kader UKGMD
Kerjasama dengan bides dan PKD
Pengadaan Kader Kit
Pengadaan alat peraga/ Poster
Sikat Gigi masal
Pendampingan nakes saat kader melakukan pembinaan

Evaluasi hasil pembinaan kader saat lokmin
10 PENGOBATAN TRADISIONAL
Pendataan keluarga dengan TOGA
Penyuluhan kepada masy. Ttg TOGA
Pembinaan rpogram peng. Tradisional dari Dinkes
Menghadiri Rakor tingkat Desa
Kegiatan pembentukan TOGA di Desa
Mengajukan usulan pengadaan sarana penyuluhan ke Dinkes

OUT PUT
PENILAIAN HASIL CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB DAN PENGEMBANGAN
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB 80,66 70 5645,85
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN

129,34 30 3880,27
PENGEMBANGAN
95,2
Cakupan Pelayanan 6 Kelompok I (baik)
II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Manajemen 9,16 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5

Mutu Pelayanan 7,95 Kelompok II (sedang)
IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

9,1
MANAJEMEN 9,16 94,39 6
7,9
7,95
MUTU PELAYANAN 88,60 5
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 95,26
MANAJEMEN 94,39
MUTU PELAYANAN 88,60
92,7
HASIL AKHIR : 5 Kelompok I (baik)
Sumber : Buku Penilaian Kinerja Puskesmas tahun 2014

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 46
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 68
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 75
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 75
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 97
VI UPAYA PENGOBATAN 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 75
RATA-RATA : 77

Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang ada di Puskesmas Kutorejo
KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN JENIS PELAYANAN

DALAM GEDUNG BP Umum - Pemeriksaan pasien
- Penetpana diagnose
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG,
Rontgen)
- Rujukan
BP Lansia - Pemeriksaan pasien
diatas usia 45 tahun
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG,
Rontgen)
- Rujukan

MTBS (Manajemen Terpadu - Pemeriksaan pasien
Balita Sakit) - Penetpana diagnose
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG,
Rontgen)
- Rujukan
BP Gigi - Pemeriksaan pasien
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG,
Rontgen)
- Rujukan
KIA/ KB - Pemeriksaan Ibu Hamil
- Pemeriksaan Ibu dan
Anak
- Pelayanan KB (
Pemasangan
/Pengangkatan IUD/ Alat
kontrasepsi lainnya
- Imunisasi
- Koordinasi lintas
program (Lab, EKG dan
rontgen)
- Konselingn
- Rujukan
Ruang Gizi - Kosultasi Gizi
- Penimbangan BB
- Pengukuran TB
- Pelayanan kesehatan
balitas gizi buruk
- Koordinasi lintas
program (lab, Rontgen)
- Rujukan
Unit Gawat Darurat (UGD) - Melakukan pelayanan
kegawat daruratan
- Tindakan bedah minor

- Melayani rujukan
Kilinik Sehat (Klinik Konseling) - Pojok Gizi
- Sanitasi (PHBS)
- Kesehatan Jiwa
- Kesehatan Mata
- Kesehatan
Reproduksi/PKPR
- TB Paru , Kusta
- Harm Reduction (HIV)
Laboratorium - Pemeriksaan specimen

darah, urine, sputum dan
faeces
- Koordinasi lintas
program
- Rujukan
EKG - Melayani rujukan dari
BP umum, BP Gigi,
KIA/KB
- Pemeriksaan EKG
Rontgen - Melayani rujukan dari
BP umum, BP Gigi,
KIA/KB
- Pemeriksaan EKG
Ruang Obat - Melayani obat bagi
pasien rawat jalan ,
UGD, rawat inap
,PONED,
- Menyediakan keperluan
obat bagi pelayanan
kesehatan di Pusling dan
Pustu
LUAR GEDUNG - Puskesmas Pembantu Melayani masyarakat yang
(Pustu) tinggal jauh dari Puskesmas dan
- Puskesmas Keliling membutuhkan pelayanan
- Polindes kesehatan

- Posyandu
- Posbindu
- UKS
- UKK
-
DENAH RUANGAN

ALUR PELAYANAN

ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN DAN IGD PUSKESMAS DTP PLUMBON
INPUT PROSES PELAYANAN OUTPUT

PASIEN BP GIGI
RUJUKAN RS
BP UMUM
DOKUMEN PENDAFTARAN POLI MTBS

R. PEMERIKSAAN
PENUNGJANG :
- RONTGEN
KIA/KB - LAB
- EKG
KLINIK SEHAT TERPADU :

9. GIZI
GIZI 10. KESLING
IGD 11.
12.
IMUNISASI
KESEHATAN
JIWA
13. MATA
14. KESPRO
PERAWATAN 15.
16.
TB PARU
HR
KASIR
PONED

PASIEN
: ALUR APOTIK
PULANG
2. Sumber Daya

5. Data Pendidikan
e. Data Sekolah dan Data Penduduk berdasarkan Tingkat Pendidikan
f. Data Kesehatan Lingkungan

Tabel data kunjungan rawat jalan Puskesmas KutorejoTahun 2014
Jumlah Kunjungan
Jumlah
1 Januari 48 3042 111 5905 159 8947 9106
2 Februari 71 2847 71 3480 142 6327 6469
3 Maret 56 3466 105 5902 161 9368 9529
4 April 28 3650 84 4839 112 8489 8601
5 Mei 34 2870 58 5102 92 7972 8064
6 Juni 29 2734 76 4275 105 7009 7114
7 Juli 43 3365 84 3645 127 7010 7137
8 Agustus 67 2494 148 4247 215 6741 6956
9 September 63 2516 74 3475 137 5991 6128
10 Oktober 52 3488 84 3630 136 7118 7254
11 November 33 3123 89 3975 122 7098 7220
12 Desember 79 3365 113 3795 192 7160 7352
Jumlah 603 36960 1097 52270 1700 89230 90930
Tabel kunjungan pasien rawat inap berdasarkan Jenis Kelamin di Puskesmas Kutorejo
Jumlah Kunjungan
Jumlah
1 Januari 27 1 63 2 90 3 93
2 Februari 28 2 28 3 55 5 60
3 Maret 22 3 40 5 62 8 70

4 April 19 0 58 0 77 0 77
5 Mei 33 1 56 2 89 3 92
6 Juni 19 3 49 4 68 7 75
7 Juli 15 2 28 2 43 4 47
8 Agustus 16 2 35 3 51 5 56
9 September 17 1 20 1 37 2 39
10 Oktober 21 1 33 2 54 3 57
11 November 11 1 29 2 40 3 43
12 Desember 21 2 31 3 52 5 57
Jumlah 248 20 470 28 718 48 766
Tabel kunjungan pasien rawat inap berdasarkan jenis pembayaran Puskesmas KutorejoTAhun 2014
Jumlah Kunjungan
ASKESKIN
/ JUMLA
No Kelurahan UMU ASKE JAMSOSTE PK
JAMKESM H
M S AS & K H
SKTM
1 Januari 68 7 15 3 0 93
2 Februari 38 3 16 3 0 60
3 Maret 50 3 15 2 0 70
4 April 51 3 18 4 1 77
5 Mei 67 1 22 1 1 92
6 Juni 50 3 19 3 0 75
7 Juli 26 4 13 1 3 47

8 Agustus 37 1 12 2 4 56
9 September 26 0 5 6 2 39
10 Oktober 26 6 15 4 6 57
11 November 27 3 8 3 2 43
12 Desember 32 2 8 6 9 57
Jumlah 498 36 166 38 28 766
Tabel kunjungan BP Gigi di Puskesmas KutorejoTahun 2014
Jumlah Kunjungan
No Kelurahan JUMLAH
UMUM ASKES ASKESKIN / JAMSOSTEK
JAMKESMAS
1 Januari 791
2 Februari 713
3 Maret 843
4 April 796
5 Mei 780
6 Juni 657
7 Juli 862
8 Agustus 587
9 September 789
10 Oktober 744
11 November 900

12 Desember 809
Jumlah 9271
I. Data Khusus
a. Status Kesehatan
Data Kematian di Wilayah Puskesmas KutorejoTahun 2014
N Jenis Penyebab Umum

o Kematian
0-12 13- 5-14 15-45 > 40 Jumlah
bulan 59 tahun tahun tahun
KEMATIAN BAYI bulan
a. BBLR 2 2
b. IUFD 2 2
c. Asfiksia 1 1
d. Kelainan 1 1
Kongenital
e. Sepsis 3 3
KEMATIAN IBU
a. Jantung
KEMATIAN
BALITA

a. DBD 1 1
b. Hepatitis 0 0
c. Dll 2 2
KEMATIAN
KASAR
a. Anemi
b. Stroke 18 18
c. Jantung 10 10
d. Manula 54 54
e. Komplikasi 6 8 18 32
f. Asthma 6 6
g. Typhoid 1 4 5
h. TBC 6 6
i. Tumor 4 4
j. Hypertensi 1 4 19 24
Heart Deases
k. Liver 2 21 23
l. Ca 6 6
m. Diabetes 11 11
Melitus
n. Lain-lain 2 28 142 172

o. Kecelakaan 2 3 6 11
JUMLAH 9 3 14 43 325 394
Tabel Jumlah Kematian Per Desa di wilayah Puskesmas Kutorejotahun 2014
N Desa 0-12 bulan 13-59 5-14 tahun 15-45 > 40 tahun Jumlah
o bulan tahun
1 Kutorejo 0 0 2 9 31 42
2 Kebarepan 0 1 1 5 31 38
3 Pesanggrahan 0 0 0 3 16 19
4 Kedungsana 2 0 8 0 27 37
5 Danamulya 0 0 0 4 25 29
6 Karang Asem 2 0 0 5 38 45
7 Karang Mulya 1 0 2 1 35 39
8 Gombang 1 1 1 11 42 56
9 Bodesari 1 1 0 1 38 41
10 Bodelor 2 0 0 4 42 48
JUMLAH 9 3 14 43 325 394

Pola Penyakit
Tabel Data 10 Besar Penyakit terbanyak rawat jalan di Puskesmas KutorejoTahun 2014
Jumlah
No Nama Penyakit Kode Penyakit Jumlah
Laki-laki Perempuan
1 Myalgia M791 1606 4871 6477
2 Penyakit saluran pernafasan bagian atas lainnya J-6, J39 2315 3284 5599
3 InfluenzA J10-J11 2295 2743 5038
4 Demam R50 1607 2235 3842
5 Gangguan kulit yang tidak terklasifikasi L98 1614 2196 3810
6 Gejala dan tanda umum lainnya R68 1394 2026 3420
7 ISPA J06 1193 1918 3111
8 Hipertensi essensial I10 934 1908 2842
9 dermatitis eksema L30 795 1128 1923

10 Gastroduodenitis Tidak Spesifik K29.9 492 1361 1853
Myalgia 14245 23670 37915
Tabel data 10 Besar penyakit terbanyak rawat inap di Puskesmas KutorejoTahun 2014
No Nama Penyakit Kode Penyakit Jumlah Jumlah

Laki-laki Perempuan
1 GEA 182 75 107
2 Febris 141 54 87
3 Typhoid 119 37 82
4 Susp DHF 85 29 56
5 Gastritis 74 28 46
6 Dispepsi 30 13 17
7 Febris Konvulsiv 29 11 18
8 Hipertensi 22 9 13

9 Hiperemesis Gravidarum 20 0 20
10 Colic Abdomen 7 4 3
Jumlah 182 75 107
Tabel Data kejadian yang berpotensi KLB di Puskesmas Kutorejo tahun 2014
No Desa Jumlah Kasus Meningga Tindak lanjut

l
DBD DSS Campak
1 Kutorejo 0 0 2 0 Penyuluhan
2 Kebarepan 1 0 1 0 PSN/PE + Abatisasi + Penyuluhan
3 Pesanggrahan 0 0 0 0 PSN + Abatisasi + Penyuluhan
4 Kedungsana 0 0 1 0 Penyuluhan
5 Danamulya 0 0 0 0 PSN + Abatisasi + Penyuluhan
6 Karang Asem 0 0 1 0 Penyuluhan
7 Karang Mulya 0 0 4 0 Penyuluhan
8 Gombang 0 0 5 0 Penyuluhan
9 Bodesari 0 0 0 0 PSN + Abatisasi + Penyuluhan
10 Bodelor 2 0 1 0 PSN+PE + Abatisasi + Penyuluhan

Jumlah 3 0 15 0 18 Kasus
Sumber Data : Laporan Program Surveilans Tahun 2014
P1 ( PERENCANAAN ) USULAN KEGIATAN
D. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

3. Analisa Masalah
f) Identifikasi Masalah
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAP CAKUPAN TARGET KINERJA

. AIAN
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7,0
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling 3.600 1.536 42,67 5,00 853,33
(KIP/K)

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di 72.000 72 0,10 96,00 0,10
dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 3 5 166,67 100,00 166,67
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di 3.970 1.583 39,87 55,00 72,50
Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui 46.168 10.920 23,65 100,00 23,65
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 4 4 100,00 65,00 153,85
persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat 6 2 33,33 25,00 133,33
dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif
(untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui 3.600 1.200 33,33 50,00 66,67
Kunjungan Rumah
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8.963 6.817 76,06 75,00 101,41
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6.936 5.678 81,86 80,00 102,33
3 Cakupan Pengawasan Jamban 6.357 4.865 76,53 75,00 102,04
4 Cakupan pengawasan SPAL 5.889 4.735 80,40 80,00 100,51
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 248 196 79,03 75,00 105,38
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan 200 166 83,00 75,00 110,67
(TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri 18 15 83,33 75,00 111,11
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 201 177 88,06 25,00 352,24
Cakupan Pembinaan SAB 13872 11.356 81,86 80,00 102,33
Cakupan Keluarga dengan akses jamban 37089 28.607 77,13 75,00 102,84
Cakupan pembinaan TTU 496 392 79,03 75,00 105,38
Cakupan pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 400 333 83,25 75,00 111,00
Cakupan pengawasan TP2 3 12 400,00 100,00 400,00
Cakupan pembinaan TP2 6 24 400,00 100,00 400,00

Cakupan pengambilan sampel air masyarakat 30 16 53,33 50,00 106,67
Cakupan kelompok pemakai air bersih 180 146 81,11 80,00 101,39
Cakupan Pengawasan tempat potensial perindukan 180 148 82,22 60,00 137,04
vektor
Kelompok masyarakat utk pemberantasan vektor 46 46 100,00 60,00 166,67
Desa/lokasi potensial mendapatkan pemberantasan 10 10 100,00 100,00 100,00
vektor
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1.190 1.097 92,18 92,00 100,20
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga 1.136 1.053 92,69 87,50 105,94
Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 243 391 160,91 80,00 201,13
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1.136 1.067 93,93 90,00 104,36
Cakupan kunjungan ibu hamil
N2
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1.082 1.055 97,50 90,00 108,34
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 1.082 1.061 98,06 90,00 108,95
Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 167 264 158,08 80,00 197,60
ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1.082 1.233 113,96 90,00 126,62
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 4.167 2.386 57,26 90,00 63,62
Cakupan kunjungan Neonatus 2 (KN2) 1.082 1.050 97,04 90,00 107,83
Cakupan pelayanan Kesehatan Bayi (B12) 1.082 1.233 113,96 90,00 126,62
Cakupan BBLR yang ditangani 22 22 100,00 12,90 775,19
Cakupan penanganan /Rujukan neoresti 167 264 158,08 100,00 158,08
Cakupan sekolah yg melakukan deteksi tumbang 13 - #DIV/0!
apras
Cakupan yankes anak di sekolah dasar 5.124 - #DIV/0!

Cakupan pelayanan kesehatan remaja 4.634 - #DIV/0!
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 9.535 7.751 81,29 73,00 111,36
Akseptor KB MJP Aktif 9.631 6.694 69,50 72,00 96,53
Akseptor MJP Aktif Dengan Komlikasi - - - #DIV/0!
Akseptor MJP dengan Kegagalan 1 - - #DIV/0!
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 12.500 9.811 78,49 100,00 78,49
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 4.617 3.536 76,59 80,00 95,73
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6- 531 391 73,63 100,00 73,63
11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak 3.535 2.811 79,52 90,00 88,35
Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1.136 1.068 94,01 100,00 94,01
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu 1.190 1.093 91,85 90,00 102,05
hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 75 7 9,33 100,00 9,33
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 30 15 50,00 100,00 50,00
9 Cakupan ASI Eksklusif 551 301 54,63 80,00 68,28
Cakupan PMT Pemulihan Balitas Gizi buruk Gakin 15 15 100,00 100,00 100,00
Cakupan Balita naik BB 3.536 3.128 88,46 40,00 221,15
Cakupan Balita BGM 30 25 83,33 5,00 1.666,67
MP ASI pada bayi BGM dari Gakin 7 7 100,00 100,00 100,00
Cakupan Distribusi Fe 1 Bumil 1.190 1.145 96,22 80,00 120,27
Cakupan Sdi/DTK Balita 655 500 76,34 100,00 76,34
Desa dengan garam Yodium baik 10 10 100,00 90,00 111,11
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 1.082 1.096 101,29 98,00 103,36
2 Cakupan DPTHB 1 1.082 1.085 100,28 98,00 102,32

3 Cakupan DPTHB 3 1.082 1.093 101,02 93,00 108,62
4 Cakupan Polio 4 1.082 1.079 99,72 90,00 110,80
5 Cakupan Campak 1.082 1.047 96,77 90,00 107,52
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 832 826 99,28 95,00 104,50
7 Cakupan BIAS TT 1.693 1.688 99,70 95,00 104,95
8 Cakupan BIAS Campak 824 820 99,51 95,00 104,75
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1.190 1.106 92,94 90,00 103,27
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child 10 10 100,00 85,00 117,65
Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100,00 90,00 111,11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100,00 90,00 111,11
13 Cakupan Pengendalian KLB 6 2 33,33 100,00 33,33
PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 4.617 435 9,42 86,00 10,96
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 49 42 85,71 80,00 107,14
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 32 32 100,00 85,00 117,65
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 3 3 100,00 100,00 100,00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 4.296 3.083 71,76 100,00 71,76
Cakupan Penemuan kasus diare oleh Puskesmas dan
Kader
Cakupan penemuan kasus pneumonia
Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani
Angka Bebas Jentik
Penyelidikan Epidemiologi
Cakupan tersangka penderita kusta
Cakupan penderita kusta
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6.877 1.700 24,72 100,00 24,72

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1.834 5.502 300,03 100,00 300,03
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium 71.871 7.975 11,10 20,00 55,48
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang 7.975 100 1,25 10,00 12,54
dirujuk
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien 766 766 100,00 100,00 100,00
Rawat Inap
TARGET CAKUPAN KINERJA

N PENCA TARGE
JENIS KEGIATAN SASARA (4/3 X (5/6 X
o. PAIAN T
N 100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang
melaksanakan penjaringan Kesehatan 21 21 100,00 100,00 100,00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
10 5 50,00 100,00 50,00
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
52 335 644,23 100,00 644,23
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
52 335 644,23 100,00 644,23
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
52 240 461,54 100,00 461,54
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
1 1 100,00 100,00 100,00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK)

dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) 120 120 100,00 100,00 100,00
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
62 20 32,26 60,00 53,76
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
10 10 100,00 80,00 125,00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di
SD/ MI 21 21 100,00 80,00 125,00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa TK 798 798 100,00 80,00 125,00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Siswa SD 4.886 4.336 88,74 80,00 110,93
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi 359 186 51,81 100,00 51,81
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi 2.697 581 21,54 100,00 21,54
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat perawatan ke
gigi 2.697 374 13,87 100,00 13,87
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
90.930 2.165 2,38 20,00 11,90
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan
Kesehatan Jiwa 2.165 2.165 100,00 100,00 100,00
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada
anak sekolah 17 21 123,53 80,00 154,41
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
5.061 5.061 100,00 100,00 100,00
3 Cakupan skrining katarak
281 201 71,53 100,00 71,53
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
22 16 72,73 100,00 72,73

5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Diabetes Militus ke RS 69 42 60,87 100,00 60,87
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Gangguan Pendengaran di SD/MI 771 771 100,00 80,00 125,00
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
yang ditangani 105 105 100,00 100,00 100,00
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
3.449 2.469 71,59 70,00 102,27
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok
Usia lanjut 11 11 100,00 100,00 100,00
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
(Kestrad) 13 13 100,00 13,00 769,23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
- - - 100,00 -
Keluarga (TOGA) - - - 100,00 -
g) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Kriteria
No. JENIS KEGIATAN JUMLAH RANGKING
U S G
1 2

Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di
dalam gedung Puskesmas 1 1 2 2 3
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
Tatanan Rumah Tangga 1 1 3 3 2
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga
melalui Kunjungan Rumah 1 1 1 1 4
C. UPAYA KIA & KB 0
KESEHATAN ANAK 0
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3 3 2 18 1
Akseptor KB MJP Aktif 2 3 3 18 2

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1 1 2 2 9
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 2 1 1 2 8
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi
(6-11 bulan) 2 1 1 2 7
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak
Balita (12-59 bulan) 2 1 1 2 6
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu
Nifas 1 1 2 2 5
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 1 1 2 2 4
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 2 2 3
9 Cakupan ASI Eksklusif 2 2 1 4 2
Cakupan Sdi/DTK Balita 1 2 3 6 1
Cakupan pengendalian KLB 2 2 2 8 1

PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 1 2 2 4 2
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 1 2 2 4 1
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan
Laboratorium Puskesmas 1 1 1 1 2
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang
dirujuk 1 1 1 1 3
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 0
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 0
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 1 1 2 2 1
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang
Cakupan siswa SD/MI yang mendapat perawatan
ke gigi 2 2 2 8 2
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 1 2 2 4 1
G. UPAYA KESEHATAN INDERA 0
KESEHATAN MATA 0
3 Cakupan skrining katarak 1 2 2 4 1
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 1 2 1 2 2
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada
kasus Diabetes Militus ke RS 1 1 1 1 3

2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 1 1 1 1 2
Keluarga (TOGA) 1 1 2 2 1
Kata Pengantar
Dalam menyelenggarakan upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan harus menerapkan azas penyelenggaraan Puskesmas secara
optimal , melalui sistem manajemen puskesmas yang baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang dilaksanakan secara sistematik untuk
menghasilkan luaran puskesmas secara efektif dan efisien. Manajemen puskesmas terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan
dan pertanggung jawaban. Seluruh kegiatan diatas merupakan satu kesatuan yang saling terkait dan berkesinambungan.
Buku perencanaan tingkat puskesmas Puskesmas Kutorejo tahun 2015 ini disusun untuk kebutuhan satu tahun , agar Puskesmas mampu
melaksanakannya secara efisien , efektif dan dapat dipertanggung jawabkan. Selain berisi tentang perencanaan upaya kesehatan , buku ini juga memuat data
hasil kegiatan atau program pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan pada tahun 2014. Penyusunan rencana ini sangat penting karena sebagai bahan
evaluasi dan untuk menentukan perencanaan dan intervensi dari program di masa mendatang .
Kami, tim penyusun perencanaan tingkat puskesmas Puskesmas Kutorejo tahun 2015 mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah
membantu dalam proses penyusunannya, mulai dari proses pengumpulan data sampai kepada penyajiannya. Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada penyedia data lintas sektor seperti desa yang ada di wilayah Puskesmas. Saran atau masukan sangat kami harapkan, sehingga dapat memacu kami
dalam melaksanakan upaya kesehatan lebih baik lagi sesuai dengan apa yang telah kami rencanakan.
Akhir kata, semoga apa yang kami sajikan ini dapat memberikan manfaat bagi kelanjutan pembangunan kesehatan di wilayah Kabupaten Mojokerto.
Amin

Kutorejo, Januari 2015
Kepala UPT Puskesmas Kutorejo
dr. Dadang Hendryanto

NIP. 19690517 200604 1 005
PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Perencanaan Puskesmas Kutorejo Tahun 2015 Final New2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perencanaan Puskesmas Kutorejo Tahun 2015 Final New2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Upaya yang diselenggarakan di puskesmas terdiri dari Upaya Kesehatan Wajib

Upaya Kesehatan Pengembangan adalah upaya kesehatan yang ditetapkan

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 1

B. VISI DAN MISI

Dalam mewujudkan Visi tersebut diatas Puskesmas Kutorejomempunyai misi

Profesional dalam bekerja ikhlas dalam mengabdi

- Diketahuinya analisa masalah dan prioritas penyebab masalah yang ada

- Tersusunnya Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas untuk tahun

- Tersusunnya Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) setelah diterimanya

a. Perencanaan dapat memberikan petunjuk untuk menyelenggarakan upaya

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 3

a. Peta wilayah serta fasilitas pelayanan kesehatan

UPT Puskesmas Kutorejo terletak di Wilayah Kecamatan Kutorejo dan berada

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 4

Kecamatan Kutorejo dibagi menjadi 2 wilayah kerja Puskesmas, yaitu

1. Sebelah Barat : Puskesmas Dlanggu

Pasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Kutorejo

Laboratorium - Pemeriksaan specimen

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 6

Rujukan - Pembuatan surat

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 7

DOKUMEN PENDAFTARAN POLI

KLINIK SEHAT TERPADU :

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 8

Jumlah JUMLAH SEKOLAH JUMLAH FASILITAS KESEHATAN

19,42 177 64 7852 9712 18 13 7 6 3 1 2 1 9 6 2 10 1 45

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 9

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 10

2. Obat dan Bahan Habis Pakai

OBAT ORAL / OBAT LUAR I

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 11

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 12

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 13

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 14

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 15

219 Albendazol tab 400 mg tab

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 16

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 17

No Jenis Alat Jumlah Jumlah Keterangan

No Jenis Sumber Biaya Jumlah

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 18

Tabel Keadaan saranan prasaranan kesehatan di Puskesmams Kutorejo Tahun 2014

No Jenis Sarana & Prasaran Jumlah Kondisi Ket

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 19

Tabel UKBM di wilayah Puskesmas Kutorejo tahun 2014

Sumber Data : Perencanaan tingkat puskesmas Program Promkes

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 20

DESA JUMLAH BUMIL BULI NEO BAYI BALITA BALITA

Kepuharum 2352 59 56 52 100 18 18 46 28 89 199

Tabel Data Penduduk dan KK Miskin Tahun 2014

No Desa Jumlah Jumlah Penduduk Penduduk KK Miskin

Sumber Data :Data di Desa di wilayah kerja Puskesmas Kutorejo

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 21

No Desa SASARAN PROGRAM

Jumlah 30031 539 516 98 477

ANAK USIA SEKOLAH USIA PRODUKTIF

No Desa Peter Pera Pedag Lain

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 22

USILA SASARAN GAKI

1 SDN Kutorejo 125 121 246 3 1

Perencanaan UPT Puskesmas Kutorejo Page 23

NO DESA Jumlah Rumah TPM TTU TPS

Yg ada Diperiksa Rumah % Yg ada Diperiksa MS % Yg ada Diperiksa MS % Yg Diperiksa MS %