Instrumen Akreditasi RDOWS 2021

BAB.I.
Kepemimpinan dan Manajemen
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, ana
dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus m
UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analis
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat d
2.1.1 dan 2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusu
berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasia
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang De
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :

1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis p
perundang-undangan
REGULASI
KRITERIA 1.1.1. Elemen Penilaian
SK KAK
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi acuan SK Ka Puskesmas tentang Visi,
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, Misi, Tujuan dan Tatanilai
pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas (R) Puskesmas
EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan SK Ka Puskesmas ttg Jenis2

hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok Pelayanan dan kegiatan
pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) Puskesmas
EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas Ada Relita aau Renstar BLUD
program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Puskesmas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan melibatkan Ada SK Tim Manajemen
lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas puskesmas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun Ada DPA Puskesmas yang telag
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang disetujui Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W)
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai Ada DPA Puskesmas yang telag
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil disetujui Dinkes
pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)
EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan
yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
2.2.2)
POKOK PIKIRAN
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, dan SK Ka Puskesmas tentang Hak dan
jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Kewajiban Pasien Puskesmas…..
Puskesmas. (R)
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-

jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas.
(D,W)
EP 3 1.1.2.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis
pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna
layanan, lintas program maupun lintas sektor serta
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabu
• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019

• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wew
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Ada SK Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan uraian jabatan Kab/Kota ttg Struktur Organisasi
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, Puskesmas (fungsional)
tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R) Struktur fungsional mengacu pada
Pmk 43 th 2019
Dilengkapi dengan uraian jabatan,
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang serta persyaratan
jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Koordinator pelayanan Puskesmas.(R) Struktur Organisasi Puskesmas
(fungsional); Struktur fungsional
mengacu pada Pmk 43 th 2019
dan SK Kadinkes Kab/Kota
Penetapan dg mengisi kotak2
struktur dalam SK Kadinkes
dengan tenaga Puskesmas yang
memenuhi persyaratan jabatan
Karena keterbatasan jumlah
tenaga, dimungkinkan terjadi
perangkapan jabatan
EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas ttg
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung Pendelegasian Wewenang
jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana
pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah
KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian d
POKOK PIKIRAN
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun d
• Pedoman tata naskah mengatur, al:

- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan te
• Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas sebagaimana Ada PEDOMAN TATA NASKAH
diminta dalam pokok pikiran (R) PUSKESMAS Sesuai yg diminta
dalam Pokok Pikiran Kriteria 1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur dan Ada DOKUMEN REGULASI (SK,
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta Pedoman/Panduan, SOP, KAK
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.(R) untuk KMP, Penyelenggaraan
UKM, Penyelenggaraan UKPP,
Kefarmasian dan Laboratorium
Format Dokumen Regulasi harus
mengacu pada Pedoman Tata
Naskah Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya keseh
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertam
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan.
(D)
EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap Ada Dokumen Program
jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan Pembinaan Jaringan dan Jejaring
penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan Puskesmas
pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D,
W)
EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan

jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring (D)
Jumlah
KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, mau
masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan b
upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan
• Sistem Informasi Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data
merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna layanan
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
• Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis data Ada SK Ka Puskesmas ttg Sistem
dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan Informasi Puskesmas; Ada SOP
perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W) Pengelolaan Sistem Informasi
Puskesmas
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)
Jumlah
STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Ketersediaan SDM
POKOK PIKIRAN
• Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
• Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabat
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai Terdapat ANJAB dan ABK
kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang- Puskesmas
undangan. (R)
EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga
berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)
EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan
dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.2
URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan fungsional
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
• Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan p
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan SK Penetapan Uraian Tugas
tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R
EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator Kinerja Pegawai
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali

dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk
upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perunda
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian SK Pengangkatan pegawai
untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.4
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pela
diemban
• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program
• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik se
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai de
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan SK Pelaksanaan Orientasi,
yang disusun. (D, W)
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi (D.W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.5
Penyelenggaraan K3
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait denga
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bag
penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pega
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mere
identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
•- Pengenalan
Standar K3 meliputi:
potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
- Penerapan kewaspadaan standar

- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik
REGULASI
SK KAK
EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK Kapusk tentang Tim K3,
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Ada Pedoman Sistem Manajemen
K3, Ada standar K3
EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja.
(D, W)
Jumlah
STANDAR 1.4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan li
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK Kerangka ISI Program MFK yaitu:
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan 1. Pendahuluan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun 2. Latar belakang
c. Manajemen Bencana/disaster 3. Tujuan umum dan khusus
d. Manajemen Penanganan Kebakaran 4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
e. Manajemen Alat Kesehatan Kegiatan pokok berupa:
f. Manajemen system utilisasi a. Keselamatan dan Keamanan
g. Pendidikan (edukasi) petugas b. Bahan beracun dan berbahaya
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f) c. Disaster plan
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK d. Kebakaran
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu: e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
- KESELAMATAN & KEAMANAN f. Peralatan medis
- SISTEM UTILISASI 5. Cara melaksanakan kegiatan
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3 6. Sasaran
- MANAJEMEN KEDARURATAN 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
- PENGAMANAN KEBAKARAN 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Prog
- PERALATAN KESEHATAN 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- DIKLAT MFK
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ MFK
tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan dan SK penetapan program MFK
identifikasi risiko. (R) setiap tahun berdasarkan
identifikasi risiko.
EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada pokok
pikiran. (D,W).
EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D)
Jumlah
KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan K
• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan pro
• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang ber
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempe
f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang mema
g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar me
i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat m
5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan PROGRAM KESELAMATAN DAN

petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W KEAMANAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,

prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D,

O,W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakuk
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan
• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
•• Tersedia
Program IPAL sesuai dengan
Pengelolaan B3 danketentuan
Limbah B3peraturan
meliputi: perundang-undangan
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai Program Pengelolaan B3

angka satu sampai tujuh huruf b (R)
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan

pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan
akhir) (D,O,W)
EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O)
EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vu
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jik
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan baha
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D
EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka

satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka dua
sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap
program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan
dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W
EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi

bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D
Jumlah
KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evaku
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
- Mengupayakan sosialisasi dalam bentuk poster, pamflet, dll
- Mengikuti seminar , lokakarya dan pelatihan bagi staf dan karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan
- Puskesmas kebijakan larangan
menerbitkan Kebijakanmerokok
Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran PROGRAM PENGAMANAN

angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W) KEBAKARAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam
api. (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program

pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna SK Larangan merokok di area
layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R). Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Prog
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK.(R). SK inventarisasi alat sesuai ASPAK
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara

periodik (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

secara periodik (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.7.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau ko
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dala
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM
penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R). UTILITAS
EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24 jam
untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah
KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendid
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.

• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan
REGULASI
SK KAK
EP 1 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan PROGRAM DIKLAT MFK
Keselamatan bagi petugas.(R).
EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi
petugas. (D,W)
Jumlah
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, ma
internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan
• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perenc
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehata
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium
• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebi
• PENGAWASAN DAN EVALUASI:

- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR
REGULASI
SK KAK
EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis SK Jenis Pelayanan di Puskesmas
pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan SK Penetapan Indikator Mutu
Daerah (R) Kinerja (Manajemen, UKM, UKP)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara SK Monitoring Evaluasi Kegiatan
periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan SOP Monitoring Evaluasi Kegiatan
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, SK Penilaian Kinerja
W) SOP Penilaian Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak Lanjut Umpan Balik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan
dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan
masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas
(D)
EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja

disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan
bulanan (D, W)
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam

bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah
KRITERIA 1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada
• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwa
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya d
digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkro
sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembanguna
REGULASI
SK KAK
EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten

dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)
EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya
mini (D,W)
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan.
(D,W
Jumlah
KRITERIA 1.5.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan m
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan te
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.

• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pe
Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaik
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu
REGULASI
SK KAK
EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian SK Tim Audit Internal, dilengkapi
tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R) dengan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang
Pedoman Audit Internal dan
Pertemuan Tinjauan Manajemen
EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi Rencana Program Tahunan Audit
kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan Internal (Audit Plan)
rencana yang telah disusun. (R) KAK Audit Internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab
maupun pelaksana. (D)
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan SOP Pertemuan Tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Manajemen (PTM)
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti

dan dievaluasi. (D)
Jumlah
STANDAR 1.6.KESEHATAN KAB/KOTA

PERAN DINAS
KRITERIA 1.6.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kese
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan e
• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
• Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Prog
• Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut
REGULASI
SK KAK
EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur SK struktur organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan kebijakan Ada SK dan Program Kerja dari
pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam Dinas Kesehatan yang
program kerja yang jelas dan terukur (R, D) disampaikan ke Puskesmas
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan

pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK
sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan
menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan
hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)
EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti

pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang
dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang
tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)
verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas.
(D, W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
mpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
tuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
kerja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun
masyarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan
esehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM :
skesmas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas
ngan (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun bersama dengan sektorterkait dan masyarakat
s dalam Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
a
la dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Identifikasi dan analisis HARBUT,

Peluang Penembangan & RISIKO
Ada dokumen relita puskesmas, ada bukti,

Ada bukti penyusunan melibatkan LS LP
Ada RUK tahun N dan N+1, ada bukti

penyunaan melibatkan LS LP
Ada RPK Tahunan , Ada bukti penyusunan

RPK melibatkan LP
Ada RPK Bulanan, Ada bukti penyusunan
RPK melibatkan LP
Ada dokumen rencana perubahan, Ada

bukti proses rencana perubahan
n kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1;
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI/ DATA
TELUSUR
SOP
Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan

Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
kegiatan-kegiatan Puskesmas melalui
berbagai macam media, Ada media
sosialisasi dalam bentuk brosur, leaflet,
baliho, dsb
Ada bukti kegiatan evaluasi ttg Hak dan
Kewajiban Pasien dan Jenis2 pelayanan &
Kegiatan Puskesmas, yg menghasilkan RTL
perbaikan kegiatan sosialisasi
Ada bukti dilakukan jajag pendapat kepada
pengguna layanan ttg Hak dan Kewajiban
Pasien dan Jenis2 pelayanan & Kegiatan
Puskesmas
Ada Tim Pengelola umpan balik & keluhan Ada sarana, media untuk
dari masyarakat & pengguna layanan; Ada menampung umpan balik
register untuk mencatat pengelolaan & keluhan dari masyarakat
umpan balik dan keluhan dari masyarakat & & pengguna layanan, al.
pengguna layanan kotak saran, media social,
pertemuan2 dengan
masyarakat
as Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan persyaratan jabatan
perangkapan jabatan
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
dan prosedur, maupun dalam pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan
eraturan perundangan terkait tata naskah dinas
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
n mutu pelayanan kepada masyarakat
an di bidang upaya kesehatan

n yang berlaku
atan lainnya.
kesehatan tingkat pertama
a, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan

jejaring di wilayah kerja Puskesmas;
Ada register data2 jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pembinaan
Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan

dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL Pembinaan jaringan dan
Jejaring Puskesmas
Ada dokumen bukti pelaksanaan tindak
lanjut Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
butuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada
ng pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan
i yang telah ditentukan
pulan, Penyimpanan Data, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk Pengambilan Keputusan
layanan
usi Informasi)
busi Informasi)

TELUSUR
SOP
Ada dokumen bukti pelaksanaan Sistem

Informasi Puskesmas: Pencatatan,
Pengumpulan data, Penyimpanan data,
Analisis data, Pelaporan, Distribusi
informasi
Ada dokumen evaluasi, RTL berdasar hasil
evaluasi dan pelaksanaan tindak lanjut dari
evaluasi Pelaksanaan Sistem Informasi
Puskesmas
beban kerja
aga Puskesmas, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Ada peta jabatan. Peta jabatan adalah
susunan nama dan tingkat Jabatan
Struktural dan Fungsional yang tergambar
dalam suatu struktur unit organisasi dari
tingkat paling rendah sampai dengan yang
tinggi.
Bukti pemenuhan kebutuhan pegawai

berdasarkan peta jabatan dan ABK
mas berdasarkan standar kompetensi lulusan
meningkatkan kepuasan pengguna layanan
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Dokumen hasil Penilaian Kinerja Pegawai
dan RTL
ja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
ntuan peraturan perundang-undangan
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
File kepegawaian tiap pegawai
Bukti evaluasi kelengkapan file

kepegawaian
iberikan kepadanya
r pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan
Puskesmas dan kurikulum dari Institusi Pendidikan

nisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.
tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.

n dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
KAK Orientasi; Dokumen Bukti Pelaksanaan

Orientasi sesuai dg KAK
Dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi
lakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan pegawai terhadap penularan
maupun oleh sesama pegawai

ka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Ada dokumen bukti program pemeriksaan

kesehatan dan bukti pelaksanaan
pemeriksaan kesehatan karyawan
Ada bukti dokumen program imunisasi bagi

karyawan dan bukti imunisasi bagi
karyawan yang berisiko
Ada bukti konseling
pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
g penting lainnya
> Ketentuan Review Program

TELUSUR
SOP
MONEV &TL Program MFK dan Identifikasi

(AREA) BERISIKO
Identifikasi Area Berisiko
Evaluasi dan Tindak lanjut per triwulan
amatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik
yang tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas
asi untuk memastikan proses renovasi dan atau konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.2
fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera.
bangunan / demolisasi.
a dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung
masuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman
en jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
entan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
erbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
mutahirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan .

OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Inventarisasi B3 dan limbahnya
Pengolahan limbah B3
sesuai standar
Tersedia IPAL sesuai
dengan ketentuan
Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan
B3 dan atau limbah B3
nanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.

ntanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment).
terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
etahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana

lanjuti hasil dari simulasi.
upun eksternal
enilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment), meliputi:
nomer 3 sd 7
um tentu terjadi .
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
identifikasi risiko terjadinya bencana

internal dan eksternal sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan akibatnya
terhadap pelayanan. (D
KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN

BENCANA
SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN SIMULASI DAN EVALUASI
KEGIATAN SIMULASI TAHUNAN Diprogramkan
dan dilaksanakan
n termasuk sarana evakuasi

Hidrant, Karung goni
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
PENGUJIAN & PEMELIHARAAN
SIMULASI dan EVALUASI untuk tindaklanjut SISTEM PROTEKSI

KEBAKARAN
Sosialisasi dan edukasi Kepada masyarakat

tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan
dan bahaya kebakaran
standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.

kan saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
INSPEKSI & PENGUJIAN ALKES SECARA

PERIODIK
PEMELIHARAAN & KALIBRASI ALKES

SECARA PERIODIK
diaan, kegagalan, atau kontaminasi
aga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.

OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
implementasi PROGRAM
PENGELOLAAN SISTEM
UTILITAS; Uji coba sumber
air Dan listrik cadangan
Sumber air, listrik dan gas medik tersedia Sumber air, listrik dan gas
selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di medik tersedia selama 7
Puskesmas. hari 24 jam untuk
pelayanan di Puskesmas.
FK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
SOSIALISASI PROGRAM MFK DIKLAT

TERKAIT MFK (lihat 6 program)
PELAKSANAAN PROGRAM MFK DIKLAT
TERKAIT MFK (lihat 6 program)
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas.
harapan masyarakat, maka dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa pemantauan, supervisi, lokakarya mini, audit
elayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
an melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
baikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
pkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
menterian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Tabel monitoring kinerja

Grafik target dan capaian kinerja
Umpan balik dari Lintas Program, Lintas
Sektor, Masyarakat, Dinkes
Bukti kotak saran dan kritik
Evaluasi dan TL monitoring
Bukti kaji banding :
1. Dokumen KAK
2. Instrumen kaji banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji banding
Analisis capaian kinerja secara periodik

(bulanan, tribulan, tahunan)
Grafik capaian indikator
Rencana perbaikan kinerja

Revisi rencana dapat terjadi pada
perubahan :
1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan pihak terkait
Bukti pelaporan PKP ke Dinkes

Verifikasi dan umpan balik dari Dinkes
UKM, dan UKPP kepada serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
kan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan

mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang
mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas
elaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI TELUSUR
SOP
Jadwal lokakarya mini bulanan dan tri

bulanan
Undangan
Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya mini
Notulen lokakaryamini bulanan dan

tribulanan
Dalam notulen teragendakan pembahasan
hambatan dan masalah dalam pelaksanaan
kegiatan dan kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi tindak lanjut
Bukti tindak lanjut rekomendasi lokakarya
mini
rnal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
dan tinjauan manajemen

yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
s, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
lik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
ekomendasi untuk perbaikan.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Laporan hasil Audit Internal
Umpan balik Auditor, berupa temuan,
rekomendasi dan RTL
Bukti tindak lanjut rekomendasi oleh

pelaksana, mengetahui PJ dan Kepala
Puskesmas
Bukti monitoring tindak lanjut oleh Auditor
Undangan PTM
Daftar hadir
Dokumentasi kegiatan
Laporan hasil PTM
Bukti tindak lanjut rekomendasi
Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
n supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
laksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas

n Minimal (SPM), dan Program Prioritas Nasional (PPN), serta pemenuhan standar akreditasi
dalam rangka tindaklanjut hasil rekomendasi surveiior (penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.
OBSERVASI/ DATA
DOKUMEN BUKTI
TELUSUR
SOP
Bukti pembinaan / pendampingan
Pada saat dilakukan pendampingan

pengisian, ditambahkan satu kolom rencana
pelaksanaan kegiatannya sbg bahan utk
monitoring progress pencapaian PPS
HASIL MINLOK JIKA ADA REKOMENDASI

UTK DITINDAKLANJUTI OLEH DINKES MAKA
DIBUATKAN SURAT DAN LAMPIRKAN
NOTULEN
etentuan peraturan perundang-undangan yang
ok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan UKM maupun
n peraturan perundang-undangan
erpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas. (UKM :
an dirinci lagi ke dalam rencana tahunan Puskesmas
yarakat
sehatan Daerah Kabupaten/ Kota

suk perubahan kebijakan sesuai ketentuan peraturan
WAWANCARA
Keterlibatan LS LP dalam penyusunan Renlita
Keterlibatan LS LP dalam penyusunan RUK
Proses keterlibatan Tim Manajemen Pusk dan LP

dalam penyusunan RPK
Proses keterlibatan Tim Manajemen Pusk dan LP
dalam penyusunan RPK bulanan
Kepada Tim Manajemen Puskesmas, dan LP, ttg :

Latar belakang dan alasan perubahan Rencana;
Proses dan keterlibatan dalam Perubahan Rencana
anan dan penyampaian umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1;

WAWANCARA
Wawancara kepada petugas, pqasien dan keluarga

pasien tentang kegiatan sosialisasi dan
pengetahuan ttg hak n kewajiban pasien dan jenis2
pelayanan & kegiatan Puskesmas
Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
evaluasi dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi ttg
Hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan &
kegatan Puskesmas
Wawancara kepada pengguna layanan, LP n LS,
tentang kegiatan sosialisasi dan pengetahuan ttg
hak n kewajiban pasien dan jenis2 pelayanan &
kegiatan Puskesmas
tentang kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan
jadwal yang disusun

tentang Pengelolaan umpan balik dan keluhan dari
masyarakat dan pengguna layanan
WAWANCARA
aan kegiatan
WAWANCARA
WAWANCARA
Wawancara kepada petugas tentang Bagaimana

melakukan pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas (harus cocok dg bukti dokumen)
h kabupaten/kota termasuk penyampaian informasi kepada
melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan
ata dan informasi untuk Pengambilan Keputusan
WAWANCARA
Wawancara kepada petugas ttg Pelaksanaan Sistem

Informasi Puskesmas, dan pemanfaatan
data/informasi untuk pelayanan maupun untuk
manajemen
Wawancara kepada petugas tentang evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
Sistem Informasi Puskesmas
WAWANCARA
WAWANCARA
aratan tersebut.
WAWANCARA
emahami tugas, peran, dan tanggung jawab yang akan
ndalian infeksi.
ainnya.
WAWANCARA
gsung
serta program perlindungan pegawai terhadap penularan
m (suntik), paparan terhadap penyakit menular, memahami

WAWANCARA
Wawancara kepada Tim K-3 dan petugas tentang

implementasi K-3

implementasi K-3

implementasi K-3

implementasi K-3
an dan system utilisasi

WAWANCARA
h, dan tersengat listrik
ontrol terjadinya penyebaran infeksi (lihat juga PPI 5.5.2
man
WAWANCARA
WAWANCARA
kriteria 1.5.1.
WAWANCARA
WAWANCARA
a, sesuai dengan panduan produk tiap alat kesehatan.
WAWANCARA
WAWANCARA
kungan yang aman bagi pasien, petugas, dan masyarakat.
WAWANCARA
at berupa pemantauan, supervisi, lokakarya mini, audit
h kabupaten/Kota
nas kesehatan daerah kabupaten/kota
WAWANCARA
uk efektivitas pelaksanaan upaya Puskesmas.
dan sektor) yang diperlukan, serta metode dan teknologi yang
n; menggalang kerjasama, komitmen, dan koordinasi lintas
WAWANCARA
h kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan
ak lanjuti
enggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
WAWANCARA
dan monev mutu.
WAWANCARA
BAB.I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 1.1
PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU
KRITERIA 1.1.1.
Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang p
dituangkan dalam perencanaan. (lihat juga PMP 5.1; dan PMP 5.2 )
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) bidang kesehatan yang bersifat fungsional dan unit layanan yang bekerja profesional harus memiliki Visi,
UKM maupun UKPPP. (lihat PP 18 tahun 2016 tentang Perangkat Daerah)
• Puskesmas wajib menyediakan pelayanan sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang pe
• Untuk mendapatkan hasil analisis kebutuhan masyarakat perlu dilakukan analisis situasi data kinerja Puskesmas, data status kesehatan masyarakat di wilayah kerja
(UKM : 2.1.1 dan 2.8.3)
• Agar Puskesmas dapat mengelola upaya kesehatan dengan baik dan berkesinambungan dalam mencapai tujuannya, maka Puskesmas harus menyusun rencana ke
Puskesmas berupa Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) sesuai siklus perencanaan anggaran daerah
• Perencanaan Puskesmas dilakukan secara terpadu baik KMP, upaya kesehatan masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Kefarmasian, dan Labora
• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui penetapan Tim Manajemen Puskesmas, yang akan dibahas dalam Musrenbang Desa dan Musre
• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :

1) Alokasi anggaran sesuai Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang disetujui oleh Dinkes Kab/Kota;
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yg diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK tahunan
• RPK dirinci menjadi RPK Bulanan bersama target pencapaiannya dan direncanakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya
• Perencanaan baik Rencana Lima Tahunan dan RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan d
peraturan perundang-undangan
KRITERIA 1.1.1.
FAKTA DAN
Elemen Penilaian ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 1.1.1.1.Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tatanilai yang menjadi SK Ka Puskesmas tentang
acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Visi, Misi, Tujuan dan
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Tatanilai Puskesmas
Puskesmas (R)
EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan SK Ka Puskesmas ttg Jenis2

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang Pelayanan dan kegiatan
diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W) Puskesmas
EP 3 1.1.1.3.Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan Ada Relita aau Renstar
lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana BLUD Puskesmas
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
EP 4 1.1.1.4.Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Ada SK Tim Manajemen

melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan puskesmas
rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja.
(R, D, W)
EP 5 1.1.1.5.Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas disusun Ada DPA Puskesmas yang
bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang telag disetujui Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,
D, W)
EP 6 1.1.1.6. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai Ada DPA Puskesmas yang
dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta telag disetujui Dinkes
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
W)
EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan
Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai
kebijakan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
umpan balik (Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2)
POKOK PIKIRAN
KRITERIA 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 1.1.2.1.Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien, SK Ka Puskesmas tentang
dan jenis- jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Hak dan Kewajiban Pasien
Puskesmas. (R) Puskesmas…..
EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh
Puskesmas. (D,W)
penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap
pengguna layanan, lintas program maupun lintas
sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian
pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)
EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap umpan balik. (D, O, W)
Jumlah
STANDAR 1.2
TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.2.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
POKOK PIKIRAN
• Agar dapat menjalankan tugas pokok dan fungsi organisasi, perlu disusun struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan daerah Kabu
• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019

• Untuk tiap jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, perlu ada kejelasan tugas, wew
• Pengisian jabatan dalam struktur organisasi berdasarkan persyaratan jabatan; Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadi perangkapan jabatan
• Efektivitas struktur dan pengisian jabatan perlu dikaji ulang secara periodik

EP 1 1.2..1. EP.1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan Ada SK Kepala Dinas
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota dengan kejelasan Kesehatan Kab/Kota ttg
uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang Struktur Organisasi
memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan Puskesmas (fungsional)
persyaratan jabatan. (R) Struktur fungsional
mengacu pada Pmk 43 th
2019
Dilengkapi dengan uraian
jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang serta
persyaratan jabatan
EP 2 1.2.1.EP 2. Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas
dan Koordinator pelayanan Puskesmas.(R) ttg Struktur Organisasi
Puskesmas (fungsional);
Struktur fungsional
mengacu pada Pmk 43 th
2019 dan SK Kadinkes
Kab/Kota Penetapan dg
mengisi kotak2 struktur
dalam SK Kadinkes dengan
tenaga Puskesmas yang
memenuhi persyaratan
jabatan
Karena keterbatasan jumlah
tenaga, dimungkinkan
terjadi perangkapan
jabatan
EP 3 1.2.1.Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas
pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada ttg Pendelegasian
Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya Wewenang
kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan
kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)
Jumlah
KRITERIA 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan, termasuk pengendalian d
POKOK PIKIRAN
• Pedoman tata naskah sebagai acuan dalam penyusunan dokumen regulasi yang meliputi kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur, maupun d
• Pedoman tata naskah mengatur, al:

- Penyusunan,tinjauan & pengesahan
- Pengendalian dokumen termasuk perubahannya
- Pemeliharaan dokumen
- Pengelolaan dokumen eksternal
- Masa retensi
- Alur pneyusunan & distribusi
• Penyusunan Pedoman tata naskah Puskesmas dapat merujuk pada kebijakan masing-masing daerah dan atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan te
• Komponen Tata Naskah Puskesmas sebaiknya mengacu pada Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota

EP 1 1.2.2.EP 1. Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas Ada PEDOMAN TATA
sebagaimana diminta dalam pokok pikiran (R) NASKAH PUSKESMAS Sesuai
yg diminta dalam Pokok
Pikiran Kriteria 1.2.2
EP 2 1.2.2.EP 2. Ditetapkan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur Ada DOKUMEN REGULASI
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta (SK, Pedoman/Panduan,
penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.(R) SOP, KAK untuk KMP,
Penyelenggaraan UKM,
Penyelenggaraan UKPP,
Kefarmasian dan
Laboratorium Format
Dokumen Regulasi harus
mengacu pada Pedoman
Tata Naskah Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.2.3
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu mengidentifikasi jaringan dan jejaring yang ada di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya keseh
• Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi: Puskesmas pembantu, Puskesmas keliling, dan praktik bidan desa, atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
• Jejaring Puskesmas meliputi UKBM, UKS, klinik, rumah sakit, apotek, laboratorium, praktik mandiri tenaga kesehatan, dan Fasilitas kesehatan lainnya.
• Puskesmas selain melakukan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan UKBM, juga melakukan pembinaan terhadap jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertam
• Program pembinaan meliputi aspek KMP, UKM, UKP, Kefarmasian dan Laboratorium, termasuk pembinaan ketenagaan, sarana prasarana, dan pembiayaan dalam

EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang
upaya kesehatan. (D)
EP 2 1.2.3.EP 2 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan Ada Dokumen Program

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan Pembinaan Jaringan dan
jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti Jejaring Puskesmas
dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam
pokok pikiran. (R, D, W)
rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan
dan jejaring (D)
Jumlah
KRITERIA 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menyediakan data dan informasi yang dimanfaatkan sebagai bahan pertimbangan pengambilan keputusan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, mau
penyampaian informasi kepada masyarakat dan pihak terkait
• Ketersediaan data dan informasi akan memudahkan Tim Peningkatan Mutu, para penanggung jawab upaya pelayanan, dan masing-masing pelaksana pelayanan b
dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna layanan
• Pengumpulan, penyimpanan, analisis data dan pelaporan data yang masuk ke dalam sistem informasi dilakukan sesuai dengan periodisasi yang telah ditentukan
• Distribusi informasi baik secara internal maupun eksternal dilakukan sesuai dengan ketentuan
• Sistem Informasi Puskesmas, (mengacu pada Pmk 31/2019); SK tsb mencakup : Tim Pengelola SIP, Pengelolaan SIP (Pencatatan, Pengumpulan, Penyimpanan Data
Pengambilan Keputusan merencanakan, melaksanakan, memantau, dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan mutu dan kesela matan pengguna l
Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah
• Ada SOP Pengelolaan SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisis data, SOP Pelaporan dan SOP Distribusi Informasi)
• Format SK dan SOP mengacu ke Tatanaskah

EP 1 1.2.4.EP 1. Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis Ada SK Ka Puskesmas ttg
data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Sistem Informasi
ketentuan perundang-undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas; Ada SOP
Puskesmas (R, D, W) Pengelolaan Sistem
Informasi Puskesmas
EP 2 1.2.4.EP.2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas secara periodik.
(D, W)
Jumlah
STANDAR 1.3
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA PUSKESMAS DILAKUKAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
KRITERIA 1.3.1
Ketersediaan SDM
POKOK PIKIRAN
• Pemenuhan kebutuhan SDM di Puskesmas berdasarkan jumlah, jenis dan kompetensi maka perlu dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
• Penyusunan analisis jabatan dan analisis beban kerja mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Analisis Jabatan yang dimaksud di Puskesmas merujuk pada jabatan sesuai dengan struktur organisasi Puskesmas, jabatan fungsional tenaga Puskesmas, dan jabat
• Pemenuhan SDM tersebut dimaksudkan untuk memberikan pelayanan sesuai kebutuhan dan harapan pengguna layanan dan masyarakat

EP 1 1.3.1 EP1 . Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja Terdapat ANJAB dan ABK
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Puskesmas
perundang-undangan. (R)
EP 2 1.3.1.2. Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D,
W)
EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan
peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.2
URAIAN TUGAS
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas setiap pegawai sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan pelayanan
• Uraian tugas pegawai berisi tugas pokok dan tugas tambahan serta kewenangan dan tanggung jawab yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dalam menetapkan tugas pokok memperhatikan: jenis pelayanan, kegiatan dan SK jabatan fungsional
• Bagi pegawai non ASN, tugas pokok adalah tugas yang sesuai dengan surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga kesehatan di Puskesmas berdasarkan standar
• Tugas tambahan adalah tugas yang diberikan kepada pegawai untuk mendukung kelancaran pelaksanaan program dan kegiatan
• Penilaian kinerja pegawai dilakukan untuk melihat capaian sasaran kerja baik ASN maupun non ASN, mengurangi variasi pelayanan, dan meningkatkan kepuasan p
• Indikator penilaian kinerja setiap pegawai Puskesmas disusun dan ditetapkan berdasarkan uraian tugas dan tata nilai yang disepakati
EP 1 1.3.2. EP 1.Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok SK Penetapan Uraian Tugas
dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R
EP 2 1.3.2. EP 2Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai SK indiKator Kinerja

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R) Pegawai
EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai
untuk upaya perbaikan. (D, W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.3
Setiap pegawai mempunyai dokumen (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas wajib menyediakan file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Puskesmas sebagai bukti bahwa pegawai yang bekerja memenuhi persyaratan
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Izin Praktik (SIP) sesuai ketentuan peraturan perunda
• File kepegawaian tiap pegawai berisi antara lain:
- bukti pendidikan (ijazah) dan verifikasinya
- bukti surat tanda registrasi (STR) dan verifikasinya secara periodik
- bukti surat izin praktik (SIP) dan verifikasinya secara periodik
- uraian tugas pegawai dan/atau rincian wewenang klinis tenaga kesehatan
- bukti sertifikat pelatihan
- bukti pengalaman kerja jika dipersyaratkan
- hasil penilaian kinerja pegawai
- bukti kebutuhan pengembangan/pelatihan
- bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan
- bukti pelaksaanaan orientasi.
EP 1 1.3.3. EP 1.Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file SK Pengangkatan pegawai
kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas
yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(R, D, O, W)
EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D,
W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.4
Pegawai baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
POKOK PIKIRAN
• Setiap pegawai baru dan alih tugas baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, koordinator pelayanan, maupun pela
tanggung jawab yang akan diemban
• Khusus Puskesmas yang menerima mahasiswa dengan tujuan magang maka pelaksanaan orientasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan Puskesmas dan kurikulum
• Kegiatan orientasi umum dilaksanakan untuk mengenal secara garis besar visi, misi, tata nilai, tugas pokok dan fungsi serta struktur organisasi Puskesmas, program
• Kegiatan orientasi khusus difokuskan pada orientasi di tempat tugas yang menjadi tanggung jawab dari pegawai yang bersangkutan dan tanggung jawab spesifik se
• Pada kegiatan orientasi khusus ini pegawai baru diberi/dijelaskan terkait apa yang boleh dan tidak boleh dilakukan, bagaimana melakukan dengan aman sesuai de

EP 1 1.3.4. EP. 1.Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka SK Pelaksanaan Orientasi,
acuan yang disusun. (D, W)
EP 2 1.3.4. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi (D.W)
Jumlah
KRITERIA 1.3.5
Penyelenggaraan K3
POKOK PIKIRAN
• Pegawai yang bekerja di Puskesmas mempunyai risiko terpapar infeksi yang dapat menimbulkan penyakit akibat kerja, terjadinya kecelakaan kerja terkait denga
• Program pemeriksaan kesehatan secara berkala perlu dilakukan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, demikian juga pemberian imunisasi bag
pegawai terhadap penularan penyakit infeksi proses pelaporan jika terjadi paparan, tindak lanjut pelayanan kesehatan, dan konseling perlu disusun dan diterapkan
• Pegawai juga berhak untuk mendapat perlindungan dari kekerasan yang dilakukan oleh pengguna layanan, keluarga pengguna layanan, maupun oleh sesama pega
• Dalam Program kesehatan dan keselamatan kerja pegawai, semua staf harus memahami bagaimana cara mereka melaporkan, cara mereka dirawat, dan cara mere
penyakit menular, memahami identifikasi risiko dan kondisi yang berbahaya dalam fasilitas serta masalah-masalah kesehatan dan keselamatan lainnya
• Sistem K3 berdasarkan referensi PMK 52 tahun 2018 tentang K3 Fasyankes
• Sistem K3 meliputi: Kebijakan K3, Perencanaan K3, Pelaksanaan K3, Pemantauan dan Evaluasi Kinerja K3 dan Peninjauan Kinerja K3
•- Pengenalan
Standar K3 meliputi:
potensi bahaya dan pengendalian risiko K3
- Penerapan kewaspadaan standar

- Penerapan prinsip ergonomi
- Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pemberian imunisasi
- Pembudayaan PHBS
- Pengelolaan sarana dan prasarana (aspek K-3)
- Pengelolaan peralatan medis (aspek K-3)
- Kesiapsiagaan thd kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran
- Pengelolaan bahan dan limbah B-3
- Pengelolaan limbah domestik
EP 1 1.3.5. EP 1.Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Ada SK Kapusk tentang Tim
dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) K3, Ada Pedoman Sistem
Manajemen K3, Ada
standar K3
EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan
program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)
EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap
pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja. (D, W)
Jumlah
STANDAR 1.4
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KRITERIA 1.4.1
Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan li
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program MFK Kerangka ISI Program MFK yaitu:
a. Manajemen Keselamatan dan keamanan 1. Pendahuluan
b. Manajemen bahan dan limbah berbahaya dan beracun 2. Latar belakang
c. Manajemen Bencana/disaster 3. Tujuan umum dan khusus
d. Manajemen Penanganan Kebakaran 4. Kegiatan pokok & Rincian Kegiatan
e. Manajemen Alat Kesehatan Kegiatan pokok berupa:
f. Manajemen system utilisasi a. Keselamatan dan Keamanan
g. Pendidikan (edukasi) petugas b. Bahan beracun dan berbahaya
• Dilakukan identifikasi dan pembuatan peta risiko (huruf a sd f) c. Disaster plan
• Tetapkan tim atau petugas yang menjalankan program MFK d. Kebakaran
• Dilakukan evaluasi minimal per tri wulan, yaitu: e. Sistim utilisasi , listrik, air dan sistim pendukun
- KESELAMATAN & KEAMANAN f. Peralatan medis
- SISTEM UTILISASI 5. Cara melaksanakan kegiatan
- PENGELOLAAN B3 LIMBAH B3 6. Sasaran
- MANAJEMEN KEDARURATAN 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
- PENGAMANAN KEBAKARAN 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya -
- PERALATAN KESEHATAN 9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
- DIKLAT MFK

EP 1 EP1.Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK Ada SK Ka Puskesmas ttg PJ
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun MFK dan SK penetapan
berdasarkan identifikasi risiko. (R) program MFK setiap tahun
berdasarkan identifikasi
risiko.
EP 2 EP2.Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko pada

pokok pikiran. (D,W).
EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap
pelaksanaan program MFK pada pokok pikiran. (D)
Jumlah
KRITERIA 1.4.2.
Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
POKOK PIKIRAN
• Program untuk keselamatan dirancang untuk mencegah terjadinya cedera bagi pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat akibat Keselamatan dan Kesehatan K
• Program keselamatan bagi petugas terintegrasi dengan program keselamatan dan kesehatan kerja
• Program untuk keamanan perlu direncanakan untuk mencegah terjadinya kejadian kekerasan fisik maupun cedera akibat lingkungan fisik yang tidak aman seperti
• Apabila Puskesmas mengalami renovasi dan atau konstruksi bangunan maka perlu disusun Infection Control Risk Assesment (ICRA) renovasi untuk memastikan pro
infeksi (lihat juga PPI 5.5.2
• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1.Pendahuluan
2.Latar belakang
3.Tujuan umum & khusus
4.Kegiatan pokok & rincian kegiatan
a. Melakukan asesmen risiko secara komprehensif & proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan / area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang ber
b. Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala & terdokumentasi
c. Menyediakan anggaran untuk melakukan perbaikan
d. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment / PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan / demolisasi.
e. Merencanakan dan menyediakan fasilitas pendukung yang aman, untuk mencegah terjadi kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempe
f. Penggunaan kartu identitas seluruh staf RS dan semua individu yang bekerja di RS, pada pasien RI, penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu) yang mema
g. Melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan barang milik pribadi
h. Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan PerUU, mis: Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin, Ruang perawatan pasien jiwa : pintu kamar me
i. Melakukan monitoring pada daerah yang berisiko keselamatan dan keamanan seperti ruang bayi, OK, ruang anak, lanjut usia, pasien rentan yang tidak dapat m
5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan PROGRAM KESELAMATAN
petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W DAN KEAMANAN
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala.

(D, O,W)
EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakuk
POKOK PIKIRAN
• Bahan berbahaya beracun (B3) dan limbah B3 perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman.
• Puskesmas perlu menginventarisasi B3 meliputi lokasi, jenis, dan jumlah B3 serta limbahnya yang disimpan. Daftar inventaris ini selalu dimutahirkan sesuai dengan
• Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
•• Tersedia
Program IPAL sesuai dengan
Pengelolaan B3 danketentuan
Limbah B3peraturan
meliputi: perundang-undangan
1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

2) Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan (termasuk MSDS)
3) Sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
4) Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
5) Penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
6) Sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan perundang-undangan
8) Penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
• Program pengendalian B3 dan Limbah B3 meliputi:
a. Inventarisasi
b. Pengelolaan
c. Penyimpanan
d. Penggunaan
e. Pengendalian
EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Program Pengelolaan B3
sesuai angka satu sampai tujuh huruf b (R)
EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan

pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta
pengolahan akhir) (D,O,W)
EP 3 EP 3.Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan. (D, O)
EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan

tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3 (D,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) ikut bertanggung jawab untuk berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi
• Strategi untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vu
• Program kesiapan menghadapi bencana disusun dan disimulasikan (setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, terutama ditujukan untuk
• Setiap pegawai wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi pelaksanaan program tanggap darurat yang diselenggarakan minimal setahun sekali agar siap jik
• Debriefing adalah sebuah review yang dilakukan setelah simulasi bersama peserta simulasi dan observer yang bertujuan untuk menindaklanjuti hasil dari simulasi.
• Hasil dari kegiatan debriefing didokumentasikan
• Puskesmas ikut bertanggungjawab dalam berperan aktif dalam upaya mitigasi dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal
• Strategi dan rencana untuk menghadapi bencana perlu disusun sesuai dengan potensi bencana yang mungkin terjadi berdasarkan hasil penilaian kerentanan baha
1. identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi,
2. menentukan peran Puskesmas jika terjadi bencana dgn tetap memperhatikan keberlangsungan layanan dan tindak lanjut terhadap bencana,
3. strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. manajemen sumber daya,
5. penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
7. manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Program persiapan bencana disimulasikan (disaster drill) setiap tahun secara internal atau melibatkan komunitas secara luas, khususnya nomer 3 sd 7
• Setiap karyawan wajib mengikuti pelatihan/ lokakarya dan simulasi dalam pelaksanaan program tanggap darurat
• PROGRAM PENANGGULANGAN BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- IDENTIFIKASI RISIKO BENCANA INTERNAL & EKSTERNAL
- HAZARD VULNERABILITY ASSESSMENT
- PEMBENTUKAN TIM TANGGAP/ PENANGGULANGAN BENCANA
- PENYUSUNAN DISASTER PLAN
- EDUKASI & SIMULASI PENANGGULANGAN BENCANA
• DISASTER DRILL (SIMULASI DISASTER)
- strategi komunikasi jika terjadi bencana,
- manajemen sumber daya,
- penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
- identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan, dan
- manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana
• Tahapan siklus bencana
1. Tahap pencegahan; pada saat situasi normal, tidak terjadi bencana; dilakukan perencanaan dan mitigasi
2. Tahap Siap Siaga Bencana; pada saat situasi adanya potensi terjadinya bencana; dilakukan perencanaan dan Kontijensi
3. Tahap Tanggap Bencana; pada saat situasi terjadi bencana; dilakukan evakuasi
4. Tahap Pemulihan; pada saat pasca bencana; dilakukan rehabilitasi
• PERENCANAAN MANAJEMEN BENCANA (DISASTER PLAN)
- Kebijakan
- Latar belakang
- Analisa Risiko
- Peta rawan bencana
- Profil Puskesmas
- Pengorganisasian
- Tupoksi, SOP, Form
- Glossary Fasilitas
• KOMPONEN PROGRAM MANAJEMEN BENCANA
1. Identifikasi jenis, kemungkinan, dan akibat dari bencana yang mungkin terjadi (HVA),
2. Menentukan peran Puskesmas dalam kejadian bencana
3. Strategi komunikasi jika terjadi bencana,
4. Manajemen sumber daya,
5. Penyediaan pelayanan dan alternatifnya,
6. Identifikasi peran dan tanggung jawab tiap pegawai serta manajemen konflik yang mungkin terjadi pada saat bencana,
7. Peran Puskesmas dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat yang tersedia
• KONTIJENSI; Kontijensi adalah suatu keadaan atau situasi yang diperkirakan akan segera terjadi, tetapi mungkin juga tidak akan terjadi
• Rencana Kontijensi adalah suatu proses identifikasi dan penyusunan rencana yang didasarkan pada situasi kontijensi atau situasi yg belum tentu terjadi .
• Sebuah rencana kontijensi ada kemungkinan tidak dilakukan (diaktifkan) jika keadaan yang diprediksi tidak terjadi
• Prinsip2 Rencana Kontijensi:
- Dilakukan bersama sama dengan stake holder dan multi-sektor yang terlibat.
- Skenario dan tujuan disepakati.
- Dilakukan secara terus terang.
- Menetapkan peran dan tugas pelaku.
- Menyepakati konsensus.
- Dibuat untuk menghadapi keadaan darurat.
• SIMULASI DAN EVALUASI TAHUNAN
- Diprogramkan dan dilaksanakan Minimal setahun sekali
- Diikuti seluruh staf dan karyawan serta Komunitas secara luas
- Melakukan Debriefing seusai simulasi
- Menindak lanjuti Debriefing hasil simulasi
- Hasil debriefing didokumentasikan
• Tujuan simulasi dan evaluasi tahunan yaitu:
- Mengukur kinerja Seluruh komponen
- Identifikasi area yang perlu perbaikan
- Meningkatkan kemampuan staf dan karyawan menghadapi bencana
- Pemanfaatan sumber daya
- Implementasi: Program, prosedur, Kebijakan terkait
• Kegiatan simulasi bisa berupa emergency drill, workshop, seminar, table top, fullscale, dll

EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap pelayanan. (D
EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi

angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria
1.4.1. (D, W).
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka

dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1.
terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai
simulasi. (D, W
EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan.
(D
Jumlah
KRITERIA 1.4.5.
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana evaku
POKOK PIKIRAN
• Setiap fasilitas kesehatan termasuk Puskesmas mempunyai risiko terhadap terjadinya kebakaran
• Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran perlu disusun sebagai wujud kesiagaan Puskesmas terhadap terjadinya kebakaran
• Yang dimaksud dengan sistem proteksi adalah penyediaan proteksi kebakaran baik aktif mau pasif.
• Proteksi kebakaran aktif, contohnya APAR, sprinkler, detektor panas, dan detektor asap,
• Proteksi kebakaran secara pasif, contohnya: jalur evakuasi, pintu darurat, tangga darurat, tempat titik kumpul aman.
• PROGRAM PENGAMANAN KEBAKARAN; Menyusun rencana dan penjadwalan kegiatan :
a. Identifikasi risiko terhadap terjadinya kebakaran
- Menentukan lokasi yang berpotensi HAZARD kebakaran
- Menganalisa kemungkin yg meningkatkan VULNAREBILITY
- Menentukan tingkat RISK kebakaran gunakan HVA Tool
b. Inspeksi terhadap sistim proteksi kebakaran, ketersediaan sarana
c. Menguji dan memelihara sistim proteksi secara periodik
- Memeriksa kelengkapan , kondisi kelayakan sistim proteksi dan sarana penanganan kebakaran
- Memeriksa kelayakan sarana jalur dan tanda petunjuk arah evakuasi
- Uji coba terhadap sistim proteksi dan sarana penanggulangan kebakaran
- Memasang label tanda bahaya dilokasi risiko kebakaran
- Pemeriksaan, Pengujian dan pemeliharaan dilakukan periodik minimal sekali dalam setahun
- Evaluasi dan dokumentasikan, up date jika perlu
d. Meningkatkan sumber daya manusia melalui edukasi & simulasi
Kegiatan edukasi meliputi:
- Memberi edukasi kepada karyawan Puskesmas dan masyarakat sekitar tentang pencegahan kebakaran dan pengamanan kebakaran
- Mengupayakan sosialisasi dalam bentuk poster, pamflet, dll
- Mengikuti seminar , lokakarya dan pelatihan bagi staf dan karyawan
Puskesmas
- Kegiatan bersifat periodik dan terjadwal
- Semua kegiatan di evaluasi dan didokumentasikan
Kegiatan simulasi penanganan kebakaran:
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menghadapi situasi TANGGAP DARURAT KEBAKARAN
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menggunakan sarana penanggulangan kebakaran
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas melakukan EVAKUASI
- Melatih staf dan karyawan Puskesmas menangani korban
- Melakukan DEBRIEFING dan EVALUASI utk tindaklanjut
- Hasil simulasi, debriefing dan evaluasi didomentasikan
- Simulasi dan pelatihan merupakan kegiatan tahunan
e. Menerbitkan kebijakan larangan merokok
- Puskesmas menerbitkan Kebijakan Larangan merokok
di area Puskesmas sesuai UU RI No.32 Th 2010
- Sosialisasi dan edukasikan kepada masyarakat tentang Bahaya merokok bagi Kesehatan dan bahaya kebakaran
- Pantau kepatuhan larangan merokok secara berkesinambungan
- Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd Larangan merokok, dan dokumentasikan
f. Memantau kepatuhan kebijakan larangan merokok
• Sistem Proteksi Aktif meliputi: 1) Fire Detector; antara lain: Smoke detector dengan alarm, sprinkle; 2) Fire Supressant; antara lain: APAR, Hidrant, Karung goni
• Sistem Proteksi Pasif meliputi: sarana evakuasi, alat bantu evakuasi, jalur dan tanda arah evakuasi, tanda titik kumpul

EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan PROGRAM PENGAMANAN
kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria KEBAKARAN
1.4.1. (D, O, W)
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap

alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat
pemadam api. (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program

pengamanan kebakaran. (D, W)
EP 4 EP 4.Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, SK Larangan merokok di

pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas.(R). area Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 1.4.6.
Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
POKOK PIKIRAN
• Penggunaan Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) oleh Puskesmas dilakukan untuk memastikan pemenuhan terhadap standar sarana, prasarana
• Data sarana, prasarana, dan alat kesehatan di Puskesmas harus diinput dalam ASPAK dan divalidasi untuk menjamin kebenarannya
• Agar tidak terjadi keterlambatan atau gangguan dalam pelayanan, alat kesehatan harus tersedia, berfungsi dengan baik, dan siap digunakan saat diperlukan. Prog
produk tiap alat kesehatan.
• Pemeriksaan alat kesehatan yang dilakukan petugas meliputi : kondisi alat, ada tidaknya kerusakan, kebersihan, status kalibrasi, dan fungsi alat

EP 1 EP 1.Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan SK inventarisasi alat sesuai
ASPAK.(R). ASPAK
EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan

secara periodik (D, O, W)
EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat

kesehatan secara periodik (D,O,W)
Jumlah
KRITERIA 1.4.7.
Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan, kegagalan, atau ko
POKOK PIKIRAN
• Sistem utilitas meliputi air, listrik, gas medis dan sistem penunjang lainnya seperti genset, panel listrik, perpipaan air dan lainnya.
• Program pengelolaan sistem utilitas perlu disusun untuk menjamin ketersediaan dan keamanan dalam menunjang kegiatan pelayanan Puskesmas
• Sumber air adalah sumber air bersih dan air minum.
• Sumber air dan listrik cadangan perlu disediakan untuk pengganti jika terjadi kegagalan air dan/ atau listrik.
• Puskesmas harus menyediakan cadangan sumber air, listrik dan gas medis selama 7 hari 24 jam sesuai kebutuhan.
• Prasarana air, listrik, dan prasarana penting lainnya, seperti genset, perpipaan air, panel listrik, perlu diperiksa dan dipelihara untuk menjaga ketersediaannya dala
• Prasarana air bersih perlu dilakukan pemeriksaan seperti, uji kualitas air secara periodik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• PROGRAM PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS
- Ketersediaan listrik, air, gas medis
- Identifikasi area berisiko kegagalan listrik, air
- Pemeriksaan kualitas air
- Identifikasi & Ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain
- Pemeliharaan system utilitas
• Program pemeliharaan meliputi
a. Pemeliharaan Tidak Terencana; Pemeliharaan darurat
b. Pemeliharaan Terencana
1. Pemeliharaan Pencegahan meliputi:
- Pemeriksaan termasuk penyetelan dan pelumasan, Lihat, rasakan dengarkan, Pemeliharaan Waktu berhenti
- Penggantian komponen minor yaitu pekerjaan yang timbul langsung dari pemeriksaan, Pemeliharaan waktu berjalan
2. Pemeliharaan Korektif meliputi:
- Reparasi minor yang tidak ditemukan waktu pemeriksaan
- Overhaul terencana

EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan PROGRAM PENGELOLAAN
sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.(R). SISTEM UTILITAS
EP 2 EP 2.Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 7 hari 24
jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)
Jumlah
KRITERIA 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) bagi petugas
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka meningkatkan pemahaman, kemampuan, dan keterampilan dalam pelaksanaan Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) perlu dilakukan pendid
pasien, petugas, dan masyarakat.
• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.
• Pendidikan petugas sebagaimana dimaksud tertuang dalam rencana program pendidikan manajamen fasilitas dan keselamatan

EP 1 EP 1.Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan PROGRAM DIKLAT MFK
Keselamatan bagi petugas.(R).
EP 2 EP 2.Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)
EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
bagi petugas. (D,W)
Jumlah
STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik
Untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata kelola, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat, ma
supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
KRITERIA 1.5.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
POKOK PIKIRAN
• Pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja yang jelas untuk memudahkan melakukan perbaikan
• Bentuknya dapat berupa pemantauan dan evaluasi, supervisi, lokakarya mini, audit internal, dan rapat tinjauan manajemen.
• Indikator kinerja adalah indikator untuk menilai cakupan kegiatan dan manajemen Puskesmas
• Indikator kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan kegiatan perlu disusun, dipantau dan dianalisis secara periodik sebagai bahan untuk perbaikan kinerja dan perenc
• Indikator-indikator kinerja tersebut meliputi:
- Indikator kinerja Manajemen Puskesmas
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKM yang mengacu pada indikator nasional seperti Program Prioritas Nasional, indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehata
- Indikator kinerja cakupan pelayanan UKP, Kefarmasian, dan Laboratorium

• Dalam menyusun indikator-indikator tersebut harus mengacu pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Keb
kabupaten/kota
• PENGAWASAN DAN EVALUASI:
- DILAKUKAN BERJENJANG BAIK INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
- INTERNAL: PELAKSANA / PJ UPAYA / TIM MUTU/TIM AUDIT / KA. PUSKESMAS
- EKSTERNAL: DINKES KAB/KOTA / DINKES PROVINSI / KEMENTERIAN, MASYARAKAT, LINTAS SEKTOR

EP 1 1. Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis- SK Jenis Pelayanan di
jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Puskesmas
Pusat dan Daerah (R) SK Penetapan Indikator
Mutu Kinerja (Manajemen,
UKM, UKP)
EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja SK Monitoring Evaluasi

secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang Kegiatan
ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program SOP Monitoring Evaluasi
dan lintas sektor (R, D, W) Kegiatan
SK Penilaian Kinerja
SOP Penilaian Kinerja
SK Umpan Balik
SOP Tindak Lanjut Umpan
Balik
EP 3 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap
target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain (D)
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian

dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan
kegiatan masing-masing upaya Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas (D)
EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan

kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan
revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam
bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya
perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Jumlah
KRITERIA 1.5.2
Lokakarya mini lintas program dan lokakarya mini lintas sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
POKOK PIKIRAN
• Proses maupun hasil pelaksanaan upaya Puskesmas perlu dikomunikasikan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Upaya baik KMP, UKM, dan UKPP kepada
upaya Puskesmas.
• Komunikasi dan koordinasi Puskesmas melalui Lokakarya mini bulanan lintas program dan Lokakarya mini triwulan lintas sektor dilaksanakan sesuai dengan jadwa
• Lokakarya mini bulanan digunakan untuk : menyusun secara lebih terinci kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan selama 1 (satu) bulan mendatang, khususnya d
serta metode dan teknologi yang digunakan; menggalang kerjasama dan keterpaduan serta meningkatkan motivasi petugas.
• Lokakarya mini triwulan digunakan untuk : menetapkan secara konkrit dukungan lintas sektor yang akan dilakukan selama 3 (tiga) bulan mendatang, melalui sinkro
komitmen, dan koordinasi lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan pembangunan di tingkat kecamatan; meningkatkan motivasi dan rasa kebersamaan da

EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan,
mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya
Puskesmas (D,W)
EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini (D,W)
EP 3 3. Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini

bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan. (D,W
Jumlah
KRITERIA 1.5.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan m
rencana pengembangan pelayanan
POKOK PIKIRAN
• Kinerja Puskesmas yang dilakukan perlu dipantau apakah mencapai target yang ditetapkan, yang dapat dilakukan melalui audit internal dan tinjauan manajemen
• Audit internal merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian yang dilakukan secara sistematis oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh pimpinan dan pegawai Puskesmas, maka permasalahan te
• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.

• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Mutu secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pe
dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan re
• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu

EP 1 1. Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan SK Tim Audit Internal,
uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R) dilengkapi dengan uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Pedoman Audit Internal dan
Pertemuan Tinjauan
Manajemen
EP 2 2. Disusun rencana program audit internal tahunan yang Rencana Program Tahunan
dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit Audit Internal (Audit Plan)
sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R) KAK Audit Internal
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait. (D)
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi

dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas,
penanggung jawab maupun pelaksana. (D)
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan SOP Pertemuan Tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan Manajemen (PTM)
tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana
pokok pikiran. (D, W)
EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Jumlah
STANDAR 1.6.KESEHATAN KAB/KOTA

PERAN DINAS
KRITERIA 1.6.1
Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kese
POKOK PIKIRAN
• Dalam rangka menjalankan tugas, fungsi dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melakukan bimbingan teknis dan supervisi, pemantauan e
• Pembinaan yang dilakukan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam hal penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
• Pembinaan tersebut dilaksanakan secara periodik termasuk pembinaan dalam rangka pencapaian target PIS PK, target Standar Pelayanan Minimal (SPM), dan Prog
• Tugas pembinaan meliputi: pendampingan persiapan penilaian untuk survei akreditasi termasuk pra survei, pendampingan pasca survei dalam rangka tindaklanjut

EP 1 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur SK struktur organisasi
organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan Puskesmas
perundang-undangan. (R)
EP 2 Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota menetapkan Ada SK dan Program Kerja

kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dari Dinas Kesehatan yang
dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D) disampaikan ke Puskesmas
EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan
oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara
periodik dengan menggunakan indikator pembinaan program
dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)
pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)
EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang
menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan
masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas. (D, W)

verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas. (D, W)
EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
dan Manajemen Puskesmas (KMP)
an dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko pelayanan, dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
ja profesional harus memiliki Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang mencerminkan Tugas Pokok dan Fungsinya sebagai penyedia layanan
syarakat, hasil analisis peluang pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan dan peraturan perundang-undangan
ehatan masyarakat di wilayah kerja termasuk hasil pelaksanaan PIS-PK yang disusun secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas.
smas harus menyusun rencana kegiatan untuk periode 5 (lima) tahunan yang selanjutnya akan dirinci lagi ke dalam rencana tahunan
daerah
an (UKP), Kefarmasian, dan Laboratorium & disusun bersama dengan sektorterkait dan masyarakat
alam Musrenbang Desa dan Musrenbang Kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota
dalam hasil analisis pengawasan dan pengendalian kegiatan dijumpai kondisi tertentu termasuk perubahan kebijakan sesuai ketentuan
REKOMENDASI
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Identifikasi dan analisis

HARBUT,
Peluang Penembangan
& RISIKO
Ada dokumen relita Keterlibatan LS LP dalam

puskesmas, ada bukti, penyusunan Renlita
Ada bukti penyusunan
melibatkan LS LP
Ada RUK tahun N dan Keterlibatan LS LP dalam

N+1, ada bukti penyusunan RUK
penyunaan melibatkan
LS LP
Ada RPK Tahunan , Proses keterlibatan Tim

Ada bukti penyusunan Manajemen Pusk dan LP dalam
RPK melibatkan LP penyusunan RPK
Ada RPK Bulanan, Ada Proses keterlibatan Tim

bukti penyusunan RPK Manajemen Pusk dan LP dalam
melibatkan LP penyusunan RPK bulanan
Ada dokumen rencana Kepada Tim Manajemen
perubahan, Ada bukti Puskesmas, dan LP, ttg : Latar
proses rencana belakang dan alasan perubahan
perubahan Rencana; Proses dan keterlibatan
dalam Perubahan Rencana
g hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Ada bukti kegiatan Wawancara kepada petugas,
sosialisasi ttg Hak dan pqasien dan keluarga pasien
Kewajiban Pasien dan tentang kegiatan sosialisasi dan
Jenis2 pelayanan & pengetahuan ttg hak n kewajiban
kegiatan-kegiatan pasien dan jenis2 pelayanan &
Puskesmas melalui kegiatan Puskesmas
berbagai macam
media, Ada media
sosialisasi dalam
bentuk brosur, leaflet,
baliho, dsb
Ada bukti kegiatan Wawancara kepada petugas
evaluasi ttg Hak dan tentang kegiatan evaluasi dan
Kewajiban Pasien dan tindak lanjut perbaikan sosialisasi
Jenis2 pelayanan & ttg Hak n kewajiban pasien dan
Kegiatan Puskesmas, jenis2 pelayanan & kegatan
yg menghasilkan RTL Puskesmas
perbaikan kegiatan Wawancara kepada pengguna
sosialisasi layanan, LP n LS, tentang kegiatan
Ada bukti dilakukan sosialisasi dan pengetahuan ttg
jajag pendapat kepada hak n kewajiban pasien dan jenis2
pengguna layanan ttg pelayanan & kegiatan Puskesmas
Hak dan Kewajiban Wawancara kepada pengguna
Pasien dan Jenis2 layanan, LP n LS, tentang
pelayanan & Kegiatan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
Puskesmas dengan jadwal yang disusun
Ada Tim Pengelola Ada sarana, Wawancara kepada pengguna
umpan balik & keluhan media untuk layanan, LP n LS, tentang
dari masyarakat & menampung Pengelolaan umpan balik dan
pengguna layanan; umpan balik & keluhan dari masyarakat dan
Ada register untuk keluhan dari pengguna layanan
mencatat pengelolaan masyarakat &
umpan balik dan pengguna
keluhan dari layanan, al.
masyarakat & kotak saran,
pengguna layanan media social,
pertemuan2
dengan
masyarakat
pala Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
ta, perlu ada kejelasan tugas, wewenang, tanggungjawab dan persyaratan jabatan
n terjadi perangkapan jabatan

dalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
a acuan, dan prosedur, maupun dalam pengendalian dokumen eksternal dan dokumen bukti rekaman pelaksanaan kegiatan
entuan peraturan perundangan terkait tata naskah dinas

akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat
tau rujukan di bidang upaya kesehatan

etentuan yang berlaku
as kesehatan lainnya.
fasilitas kesehatan tingkat pertama
prasarana, dan pembiayaan dalam upaya pemberian pelayanan yang bermutu

Ada dokumen bukti
identifikasi jaringan
dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas;
Ada register data2
jaringan dan Jejaring
Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan Wawancara kepada petugas

pembinaan tentang Bagaimana melakukan
pembinaan Jaringan dan Jejaring
Puskesmas (harus cocok dg bukti
dokumen)
Ada dokumen evaluasi
Pembinaan jaringan
dan jejaring di wilayah
kerja Puskesmas
Ada dokumen RTL
Pembinaan jaringan
dan Jejaring
Puskesmas
Ada dokumen bukti
pelaksanaan tindak
lanjut Pembinaan
Jaringan dan Jejaring
Puskesmas
ngan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota termasuk
ng-masing pelaksana pelayanan baik UKM maupun UKP, Kefarmasian dan Laboratorium dalam merencanakan, melaksanakan, memantau,
eriodisasi yang telah ditentukan

Pengumpulan, Penyimpanan Data, Analisis data, Pelaporan dan Distribusi Informasi); Menjamin ketersediaan data dan informasi untuk
mutu dan kesela matan pengguna layanan
P Distribusi Informasi)
OP Distribusi Informasi)

Ada dokumen bukti Wawancara kepada petugas ttg
pelaksanaan Sistem Pelaksanaan Sistem Informasi
Informasi Puskesmas: Puskesmas, dan pemanfaatan
Pencatatan, data/informasi untuk pelayanan
Pengumpulan data, maupun untuk manajemen
Penyimpanan data,
Analisis data,
Pelaporan, Distribusi
informasi
Ada dokumen Wawancara kepada petugas
evaluasi, RTL berdasar tentang evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi dan terhadap hasil evaluasi
pelaksanaan tindak pelaksanaan Sistem Informasi
lanjut dari evaluasi Puskesmas
Pelaksanaan Sistem
Informasi Puskesmas
analisis beban kerja
onal tenaga Puskesmas, dan jabatan pelaksana di Puskesmas.

Ada peta jabatan. Peta
jabatan adalah
susunan nama dan
tingkat Jabatan
Struktural dan
Fungsional yang
tergambar dalam
suatu struktur unit
organisasi dari tingkat
paling rendah sampai
dengan yang tinggi.
Bukti pemenuhan
kebutuhan pegawai
berdasarkan peta
jabatan dan ABK
la Puskesmas.
di Puskesmas berdasarkan standar kompetensi lulusan
an, dan meningkatkan kepuasan pengguna layanan

Dokumen hasil
Penilaian Kinerja
Pegawai dan RTL
ng bekerja memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dilakukan upaya pengembangan untuk memenuhi persyaratan tersebut.
suai ketentuan peraturan perundang-undangan

File kepegawaian tiap
pegawai
Bukti evaluasi
kelengkapan file
kepegawaian
b yang diberikan kepadanya
ordinator pelayanan, maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi, agar pegawai baru dan alih tugas memahami tugas, peran, dan
ebijakan Puskesmas dan kurikulum dari Institusi Pendidikan

tur organisasi Puskesmas, program mutu Puskesmas dan keselamatan pengguna layanan, serta program pengendalian infeksi.
tan dan tanggung jawab spesifik sesuai dengan penugasan pegawai tersebut.
melakukan dengan aman sesuai dengan Panduan Praktik Klinis, panduan asuhan lainnya dan pedoman program lainnya.

KAK Orientasi;
Dokumen Bukti
Pelaksanaan Orientasi
sesuai dg KAK
Dokumen bukti
evaluasi dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi
nya kecelakaan kerja terkait dengan pekerjaan yang dilakukan dalam pelayanan baik langsung maupun tidak langsung
kian juga pemberian imunisasi bagi pegawai sesuai dengan hasil identifikasi risiko epidemiologi penyakit infeksi, serta program perlindungan
ing perlu disusun dan diterapkan
ayanan, maupun oleh sesama pegawai
ara mereka dirawat, dan cara mereka menerima konseling dan tindak lanjut akibat cedera seperti tertusuk jarum (suntik), paparan terhadap
keselamatan lainnya
Wawancara kepada Tim K-3 dan
petugas tentang implementasi K-3
Ada dokumen bukti Wawancara kepada Tim K-3 dan

program pemeriksaan petugas tentang implementasi K-3
kesehatan dan bukti
pelaksanaan
pemeriksaan
kesehatan karyawan
Ada bukti dokumen Wawancara kepada Tim K-3 dan

program imunisasi petugas tentang implementasi K-3
bagi karyawan dan
bukti imunisasi bagi
karyawan yang
berisiko
Ada bukti konseling Wawancara kepada Tim K-3 dan
petugas tentang implementasi K-3
fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
gram MFK yaitu:
k & Rincian Kegiatan
dan Keamanan
un dan berbahaya
si , listrik, air dan sistim pendukung penting lainnya
akan kegiatan
anaan kegiatan
sanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan Review Program
elaporan & evaluasi kegiatan
MONEV &TL Program
MFK dan Identifikasi
(AREA) BERISIKO
Identifikasi Area
Berisiko
Evaluasi dan Tindak
lanjut per triwulan
bat Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), seperti tertusuk jarum, tertimpa bangunan, kebakaran, gedung roboh, dan tersengat listrik
ngan fisik yang tidak aman seperti penculikan bayi, pencurian, dan kekerasan pada petugas
A) renovasi untuk memastikan proses renovasi dan atau konstruksi bangunan dilakukan secara aman dan mengontrol terjadinya penyebaran
botan & fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera.
ancuran bangunan / demolisasi.

ngi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, pengunjung
ung (termasuk tamu) yang memasuki area terbatas (restricted area) sehingga menciptakan lingkungan yang aman
atan pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh menggunakan selang, dll
pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya.

bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundangan
selalu dimutahirkan sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat penyimpanan .

Inventarisasi B3 dan
limbahnya
Pengolahan
limbah B3
sesuai standar
Tersedia IPAL
sesuai dengan
ketentuan
Ada laporan, analisis,

dan tindak lanjut
penanganan
tumpahan,
paparan/pajanan B3
dan atau limbah B3
i dan penanggulangan bila terjadi bencana baik internal maupun eksternal.

ian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment).
ara luas, terutama ditujukan untuk menilai kesiapan sistem 2) sampai dengan 6) yang telah diuraikan di bagian c kriteria 1.5.1.
minimal setahun sekali agar siap jika sewaktu-waktu terjadi bencana

menindaklanjuti hasil dari simulasi.
ernal maupun eksternal
n hasil penilaian kerentanan bahaya (Hazard Vulnerability Assesment), meliputi:
dap bencana,
hususnya nomer 3 sd 7
asi yg belum tentu terjadi .

identifikasi risiko
terjadinya bencana
internal dan eksternal
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas
dan akibatnya
terhadap pelayanan.
(D
KOMPONEN
PROGRAM
MANAJEMEN
BENCANA
SIMULASI DAN SIMULASI DAN

EVALUASI TAHUNAN EVALUASI
KEGIATAN SIMULASI TAHUNAN
Diprogramkan
dan
dilaksanakan
kebakaran termasuk sarana evakuasi

n: APAR, Hidrant, Karung goni
PENGUJIAN &
PEMELIHARAAN
SIMULASI dan SISTEM

EVALUASI untuk PROTEKSI
tindaklanjut KEBAKARAN
Sosialisasi dan edukasi

Kepada masyarakat
tentang Bahaya
merokok bagi
Kesehatan dan bahaya
kebakaran
erhadap standar sarana, prasarana, dan alat kesehatan.
p digunakan saat diperlukan. Program yang dimaksud meliputi kegiatan pemeriksaan dan kalibrasi secara berkala, sesuai dengan panduan
dan fungsi alat
INSPEKSI &
PENGUJIAN ALKES
SECARA PERIODIK
PEMELIHARAAN &
KALIBRASI ALKES
SECARA PERIODIK
daktersediaan, kegagalan, atau kontaminasi
yanan Puskesmas
uk menjaga ketersediaannya dalam mendukung kegiatan pelayanan.

undang-undangan

implementasi
PROGRAM
PENGELOLAAN
SISTEM
UTILITAS; Uji
coba sumber air
Dan listrik
cadangan
Sumber air, listrik dan Sumber air,
gas medik tersedia listrik dan gas
selama 7 hari 24 jam medik tersedia
untuk pelayanan di selama 7 hari
Puskesmas. 24 jam untuk
pelayanan di
Puskesmas.
atan (MFK) perlu dilakukan pendidikan petugas agar dapat menjalankan peran mereka dalam menyediakan lingkungan yang aman bagi

SOSIALISASI
PROGRAM MFK
DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
PELAKSANAAN
PROGRAM MFK
DIKLAT TERKAIT MFK
(lihat 6 program)
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan dalam
pelaksanaan program
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi
petugas.
uhan dan harapan masyarakat, maka dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja puskesmas dapat berupa pemantauan,
n jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
emudahkan melakukan perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya
ntuk perbaikan kinerja dan perencanaan periode berikutnya
ng ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Propinsi dan Indikator yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman dari dinas kesehatan daerah
Tabel monitoring
kinerja
Grafik target dan
capaian kinerja
Umpan balik dari
Lintas Program, Lintas
Sektor, Masyarakat,
Dinkes
Bukti kotak saran dan
kritik
Evaluasi dan TL
monitoring
Bukti kaji banding :
1. Dokumen KAK
2. Instrumen kaji
banding
3. Surat permohonan
4. Laporan hasil kaji
banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL hasil kaji
banding
Analisis capaian
kinerja secara periodik
(bulanan, tribulan,
tahunan)
Grafik capaian
indikator
Rencana perbaikan
kinerja
Revisi rencana dapat
terjadi pada
perubahan :
1. Kegiatan
2. Target
3. Waktu
4. Lokus
5. Metode
6. Anggaran
7. Pelaksana dan pihak
terkait
Bukti pelaporan PKP
ke Dinkes
Verifikasi dan umpan
balik dari Dinkes
aik KMP, UKM, dan UKPP kepada serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan

tu) bulan mendatang, khususnya dalam waktu, tempat, sasaran, pelaksana kegiatan, dukungan (lintas program dan sektor) yang diperlukan,
a) bulan mendatang, melalui sinkronisasi/harmonisasi RPK antar-sektor (antar-instansi) dan kesatupaduan tujuan; menggalang kerjasama,
motivasi dan rasa kebersamaan dalam melaksanakan pembangunan masyarakat kecamatan

Jadwal lokakarya mini
bulanan dan tri
bulanan
Undangan
Daftar Hadir
Foto kegiatan
Notulen lokakarya
mini
Notulen lokakaryamini
bulanan dan
tribulanan
Dalam notulen
teragendakan
pembahasan
hambatan dan
masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
dan kesepakatan
pemecahan sebagai
rekomendasi tindak
lanjut
Bukti tindak lanjut

rekomendasi
lokakarya mini
udit internal dan rapat tinjauan manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko, maupun
nternal dan tinjauan manajemen

internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
uskesmas, maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti
mpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas
n manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Laporan hasil Audit
Internal
Umpan balik Auditor,
berupa temuan,
rekomendasi dan RTL
Bukti tindak lanjut

rekomendasi oleh
pelaksana,
mengetahui PJ dan
Kepala Puskesmas
Bukti monitoring
tindak lanjut oleh
Auditor
Undangan PTM
Daftar hadir
Dokumentasi kegiatan
Laporan hasil PTM
Bukti tindak lanjut

rekomendasi
a Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas
eknis dan supervisi, pemantauan evaluasi, dan pelaporan serta peningkatan mutu pelayanan kesehatan
naan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas
elayanan Minimal (SPM), dan Program Prioritas Nasional (PPN), serta pemenuhan standar akreditasi
a survei dalam rangka tindaklanjut hasil rekomendasi surveiior (penyusunan PPS), pembinaan mutu pasca survei dan monev mutu.
Bukti pembinaan /
pendampingan
Pada saat dilakukan
pendampingan
pengisian,
ditambahkan satu
kolom rencana
pelaksanaan
kegiatannya sbg bahan
utk monitoring
progress pencapaian
PPS
HASIL MINLOK JIKA

ADA REKOMENDASI
UTK DITINDAKLANJUTI
OLEH DINKES MAKA
DIBUATKAN SURAT
DAN LAMPIRKAN
NOTULEN
0.00%
BAB II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai denga
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabu
KRITERIA 2.1.1.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai denga
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabu
POKOK PIKIRAN
• Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui p
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
• Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
• Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam pen
• Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam peny
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja de
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program p
• Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
• Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing daerah
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Ada SK, SOP
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan Identifikasi
sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur Kebutuhan dan
yang telah ditetapkan. (R,D, W)) Harapan
Masyarakat
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis

bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis
bersama lintas program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun

secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK
(D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberday
• Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan akti
melalui pendekatan edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
• Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendeka
• Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyand
HIV/AIDS, Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tem

EP 1 Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang
dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
EP 2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang
dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.3.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
• Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, mak
• RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan
• RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan
• RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing p

EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM
yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
EP 2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap
kegiatan. (R)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan

dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang
disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
EP 5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM

berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Jumlah 0
STANDAR 2.2.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelaya
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas prog
POKOK PIKIRAN
• Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan disepaka
• Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada sasa
memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
• Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan tem

EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada

sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan
lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan
(D, W).
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM, dan ak
POKOK PIKIRAN
• Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan, perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar merek
• Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Pu
• Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melaku
• Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau ind

EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM
Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait. (D,W)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi

yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 2.3.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1.
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas.
POKOK PIKIRAN
• Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun lintas sektor terkait mulai da
• Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan penggunaan media/tekhnologi inf
• Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan UK
• Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan

EP 1 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana Ada kebijakan,
kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan panduan dan
koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait SOP ttg
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) koordinasi dan
komunikasi
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W)
Jumlah 0
STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
KRITERIA 2.4.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pela
POKOK PIKIRAN
• Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiata
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasu
mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
• Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah dan hambatan dalam pe
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 2.5
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
KRITERIA 2.5.1.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi keseh
POKOK PIKIRAN
• Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga s
• Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
• Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
• Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
• Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelaya
• Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
• Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran

EP 1 Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan Ada Tim
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) pembina
keluarga yang
sudah dibentuk,
tenaga admin
dan surveior
dengan uraian
tugas yang jelas
EP 2 Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan

intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
EP 3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
EP 4 Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah

kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk
bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga.
(D,W)
EP 5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun
intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan
kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
EP 6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.2.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM P
POKOK PIKIRAN
• Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
• Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat d
lain).
• Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal, p
perubahan IKS.
• Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-masing pelayanan UKM Puskesmas.
• Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
aplikasi dapat dipertanggungjawabkan

EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab
UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
EP 2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan

dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan
Puskesmas.(D,W)
EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang
disusun (D,W)
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan

Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya
dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.5.3.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kese
POKOK PIKIRAN
• Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa d
hidup.
• Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup
semakin membaik.
• Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : p
deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
• Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mem
• Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan kelua
pembangunan wilayah berwawasan kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.

EP 1 Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan Ada SK
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) penetapan
sasaran germas
EP 2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara

terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
EP 3 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu

dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan
wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Jumlah 0
STANDAR 2.6.
Penyelenggaraan UKM Esensial
KRITERIA 2.6.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
- Presentasi posyandu aktif,
- Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
- Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
• Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imu
50% dan melakukan kegiatan tambahan.
• Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan k
menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan m
• Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
- pengenalan kondisi desa/kelurahan;
- survei mawas diri;
- musyawarah di desa/kelurahan;
- perencanaan partisipatif;
- pelaksanaan kegiatan; dan
- pembinaan kelestarian

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
EP 2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
EP 3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan SOP Pencatatan

prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.2.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
- Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
- Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sebagai berikut:
- pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
- melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-lain
- upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketent
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM e

EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)

dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O) dan pelaporan
Jumlah 0
KRITERIA 2.6.3.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
- Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
- Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
- Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
- Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
- Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
• Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
- Penimbangan berat badan
- Pengukuran panjang badan/tinggi badan
- Pemantauan perkembangan
- Imunisasi
- Pemberian vitamin A
- Pelayanan balita sakit
• Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi kriteria:
- ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
- ada pedoman PKPR
- menyediakan layanan konseling bagi remaja
• Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
- pemeriksaan status gizi
- pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
- skrining imunisasi TT
- KIE Kesprocatin

Kesehatan Keluarga (R.D)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)


Jumlah 0
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN
• Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
• ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
• Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencana
• Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
- Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
- presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
- pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
• Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM e
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R.D)

mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)


Jumlah 0
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
POKOK PIKIRAN
• Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di Puskesmas yang ditetapk
• Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan kebijakan, pedoman
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM e

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (R.D)
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)


Jumlah 0
STANDAR 2.7.
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan
KRITERIA 2.7.1.
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah kerja.
• Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
• Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
• Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya pencapaian kinerja yang telah
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
- Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM Pengembangan tersebut.
- Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga memilih Pengembangan tersebut.
- Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3 pengembangan.
- Lihat PMK 44/2016

EP 1 Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai SK penetapan
dengan hasil analisa. (R) jenis pelayanan
EP 2 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. SK Indikator

(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) UKM
Pengembangan
(tidak harus
dibuat
tersendiri)
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)

upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)

prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O) dan pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 2.8.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
POKOK PIKIRAN
• Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun secara periodik dengan jadwal yang jelas
• Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat m
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Pus
UKM Puskesmas.
• Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pe
• Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
- Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
- Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
- Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP kegiatan.
- Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di tempat kegiatan.
- Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
- Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan kegiatannya.
- KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan supervisi.
- Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
- Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
- Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
- PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
- PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
EP 1 Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan

UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas

melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
EP 5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas

menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D,W)
EP 6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.2.
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil la
POKOK PIKIRAN
• Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan
• Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan d
pelayanan UKM.
• Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
• Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
• Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, s
• Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
• Bukti hasil tindak lanjut…. berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaa
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
- Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat menyusun kegiatan.
- prinsif 5W1H
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan bentuk perubahan. (W)

EP 1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
EP 2 Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil

capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulan. (D,W)
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil
pemantauan. (D,W)
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas

Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kes
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
• Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada penanggungja
laporan.
• Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja pelay
pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:
- Standar Pelayanan Minimal,
- Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
- Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
- Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
- Kebijakan Puskesmas
• Bukti kegiatan umpan balik tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan sebagai perbaikan dari perma

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 1. Ada SK
penetapan
Indikator
kinerja UKM
2. Tersedia
lampiran
indikator
masing –masing
pelayanan UKM
EP 2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan

pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM
sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
EP 3 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta
pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
EP 4 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan

capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM
kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Jumlah 0
KRITERIA 2.8.4.
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN
• Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja sec
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja p
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaia
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan

EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
EP 3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan

kabupaten/kota (D)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah

kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0
MASYARAKAT
ntas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
nimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
ntas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
nimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
t Desa maupun melalui pertemuan pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka,
sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.

ebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM Puskesmas.
il analisis data kinerja dengan memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau
mengutamakan program prioritas nasional.
Ada laporan dan bukti
telah dilakukan
identifikasi kebutuhan
dan harapan
masyarakat
(dikumpulkan dari
berbagai sumber atau
sesuai SOP atau KAK)
Ada hasil dan bukti

telah dilakukan analisis
(Sesuai SOP atau KAK
atau PMK 44/2016)
Ada data capaian
kinerja UKM, ada hasil
analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK
44/2016) serta bukti
pendukung proses.
Tersedia RUK UKM

(Sesuai tahun atau
siklus perencanaan )
Ada bukti proses
penyusunan
ngkatkan perilaku hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat
hatan melalui pemberdayaan masyarakat.

akat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah
a Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK).

(UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM, Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli
h, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.

1.Ada kegiatan
Fasilitasi
Pemberdayaan
Masyarakat yang
tertuang dalam RUK &
RPK (tahun berjalan
sesuai siklus
perencanaan )
2.Ada bukti proses
penyusunan
(DAUN/GAUN)
Ada bukti keterlibatan

Masyarakat dalam
kegiatan
pemberdayaan mulai
pada P1, P2 hingga P3.
1.Ada kegiatan
Pemberdayaan
Masyarakat yang
bersifat Swadaya dan
atau kontribusi swasta
tertuang dalam RPK
2.Ada bukti proses
1.Ada data cakupan
kegiatan, ada hasil
evaluasi dan rumusan
RTL (tertulis)
2.Ada bukti proses
evaluasi dan RTL
naan Puskesmas.
atasan sumber daya, maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
am rencana pelaksanaan kegiatan setiap bulan.

kondisi sesuai peraturan perundangan-undangan.
tan dari masing-masing pelayanan UKM.

1.Tersedia RPK UKM
2.Tersedia Dokumen
RPK Tahunan
Puskesmas (sesuai
tahun berjalan atau
mengikuti siklus
perencanaan PMK
44/2016)
1.Tersedia RPK
bulanan UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
Tersedia KAK setiap

kegiatan UKM
Ada hasil evaluasi dan

bukti proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
JIKA ada perubahan

rencana --> tersedia
rencana penyesuaian
dimaksud dan alasan
perubahannya
dap pelaksanaan pelayanan UKM
k masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
ktor terkait dan disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
disampaikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dengan
an dengan jelas dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan kelompok masyarakat.

1.Ada jadwal
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)
2.Ada bukti proses
peyusunan bersama
Ada bukti
penyampaian
informasi jadwal
UKM (UKM esensial
dan Pengembangan)
Ada bukti
penyampaian
informasi JIKA ADA
PERUBAHAN jadwal
UKM
Ada hasil Evaluasi
Penyampaian
informasi jadwal
pelaksanaan UKM
dievaluasi
(keseuaiannya dengan
SOP, KAK maupun
umpan balik audien)
si, kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
ektor terkait agar mereka dapat optimal berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
asi yang dilaksanakan Puskesmas.
an kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
kat, masyarakat atau individu yang merupakan sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat

1.Ada rincian kegiatan
UKM, tujuannya,
tahap pelaksanaan
dan jadwal kegiatan
2.Tersedia bukti
penyampaian kepada
sasaran, masyarakat,
kelompok , LP dan LS
terkait
1.Kegiatan UKM
dilaksanakan dengan
metode/tehnologi
yang sudah dikenal
(sesui Juknis, Juklak,
PMK, dll) yang
dituangkan dalam KAK,
SOP, dll
2.Tersedia bukti
pelaksanaan kegiatan.
1.Ada sumber umpan
balik antara lain: kotak
saran, survey
kepuasan pelanggan,
Quesioner, catatan
dari pertemuan,
masukan lewat
Medsos (WA, FB,
email, dll)
2.Tersedia rekapan
umpan balik/keluhan.
Ada bukti di tindak
lanjuti
as sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
aan media/tekhnologi informasi.

pelaksanaan kegiatan UKM.

Ada bukti koordinasi
dan komunikasi oleh
PJ UKM, koordinator
dan pelaksana
1.Ada informasi,
catatan, data yg
dikupulkan dari
kegiatan komunikasi
dan koordinasi sebagai
bahan evaluasi
2.Ada hasil evaluasi
dan bukti Tindak
lanjutnya
pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya,
an bagi pelaksana kegiatan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
anaan kegiatan, termasuk pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan kegiatan UKM
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.

1. Ada jadwal
pembinaan yang
direncanakan oleh PJ
UKM ke koordinator
dan pelaksana UKM
2. Tersedia bukti
pembinaan PJ ke
koordinator dan
pelaksana sesuai
jadwal yg telah dibuat
(catatan pembinaan,
diskusi, rapat,
presensi, ceklist, foto,
dll)
1.Tersedia sumber
data untuk identifikasi
dan analisis
permasalahan (ceklist
monitoring,
pembinaan, laporan,
dll)
2. Ada dokumen hasil
identifikasi dan analisis
permasalahan/hambat
an pelaksanaan
kegiatan.
1. Kumpulan
indentifikasi masalah
dan hambatan hasil
pembinaan PJ UKM
kepada koordinator
maupun pelaksana
kegiatan; 2.
Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(ada dokumentasi alat
bukti misalnya
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
1. Data/dokumen hasil
evaluasi Jadwal
pembinaan PJ UKM ke
koordinator dan
pelaksana (Tahunan 
bulanan); 2.
Bukti proses evaluasi :
DAUN/GAUN;
3. Bukti Tindak lanjut
sesuai permasalahan
(dokumentasi alat
bukti misalnya jika ada
bimbingan teknis, job
training, dukungan
sumber daya, logistic,
dll)
taan dan intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
dukasi kepada keluarga sebagai intervensi awal dan didokumentasikan.

an surveior).
M dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
adi sasaran
1. Rencana kunjungan
dan intervensi awal
2. Bukti
kujungan keluarga dan
intervensi awal (Data
kunjungan rumah,
Laporan, foto
kegiatan, dll)
1. Ada data IKS
keluarga, RT, RW, desa
& Kecamatan
2. Data telah diinput
kedalam Aplikasi
Keluarga sehat atau
manual
1. Ada bukti
penyampaian
informasi masalah
kesehatan
berdasarkan
pendataan PIS PK
(DAUN/GAUN)
2.Tersedia hasil
analisis bersama atas
hasil kunjungan
keluarga
1.Ada rencana
intervensi lanjut sesuai
permasalahan
keluarga
2.Bukti proses
penyusunan rencana
Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
Ada rekam
jejak/proses yang
membuktikan PJ UKM
mengkoordinir
pelaksanaan Intervensi
lanjut sesuai rencana
di EP sebelumnya.
(DAUN/GAUN jika
Rapat koordinasi PIS
PK oleh PJ UKM,
catatan lapangan, foto
kegiatan, dll)
engan pelayanan UKM Puskesmas.
isis IKS awal.

rganisasian masyarakat dalam bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
ga dan intervensi awal, pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi lanjut dan analisis
S PK sesuai dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga atau

1. Hasil analisis awal
dan pemetaan wilayah
PIS PK 2. Ada
rencana intervensi
lanjut 3. Tersedia
bukti proses analisis
dan pemetaan
dimaksud
(DAUN/GAUN) ----
dianggap jelas
1.Ada rencana
intervensi lanjut
sebagai bahan yang
akan di sampaikan
2. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Minilokakarya
(DAUN/GAUN) ----jelas
tdk perlu contoh
3. Bukti
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan
Tribulanan dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
Bukti kegiatan
mengikuti jenis
intervensi lanjut yang
dibutuhkan sesuai
rencana
(misalnya jika
pelatihan
–DAUN/GAUN, Jika
pelayanan –laporan,
foto kegiatan dll)
1. Bukti koordinasi
dengan Pj UKPP :
rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan,
dll (DAUN/GAUN)
2. Bukti koordinasi
dengan Pjj Jaringan :
dll (DAUN/GAUN)
3.Bukti koordinasi
dengan Pj Jejaring :
dll
(DAUN/GAUN)
1. Data capaian,
cecklist supervisi,
monitoring, laporan
kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan
RTL 2. Hasil
evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
(dokumen, laporan
evaluasi dll)
3. Bukti Proses
evaluasi Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
perbaikan (laporan,
dll)—DAUN/GAUN ---
dianggap jelas tidak
perlu contoh
1. Laporan hasil
intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran
data PIS-PK
p masalah-masalah kesehatan
uruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas
wujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang
iatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan
fisik.
masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan
1. RUK yang
didalamnya terdapat
rencana pembinaan
Germas
2. Tersedia bukti
proses penyusunan
(DAUN/GAUN ---cukup
jelas)
1. Bukti pembinaan
Germas mengikuti
jenis kegiatan yang
tertuang dalam
rencana kegiatan
(rapat/pertemuan ---
DAUN/GAUN,
kunjungan
lapangan,penyuluhan
dll –Laporan kegiatan,
foto, dll)-----Dianggap
jelas 2. Dengan
Lintas Program
3. Dengan Lintas
Sektor
Ada bukti pelaksanaan

kegiatan
pemberdayaan
masyarakat dan
individu ---bentuk
pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
1. Ada data capaian,
hasil monitoring,
supervisi serta hasil
evaluasi dan tindak
lanjut 2.
Tersedia bukti evaluasi
dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN, laporan
kunjungan lapangan,
dll)
----cukup jelas
nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal
at yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan
ehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
1.Ada data capaian
Kinerja Promkes sesuai
(bulanan, tigabulanan
dan tahunan
2. Ada Indikator
Kinerja Promkes
(Tahunan dan
bulanan)
1. Ada rencana kerja

Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal
pelaksanaan (Bulanan)
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
catatan pelaksanaan,
dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
Tersedia bukti proses
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
Tersedia bukti tindak
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
1.Ada rencana tindak

lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
Ada bukti pencatatan

dan pelaporan
panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan yang telah dilakukan .

1. Ada data capaian
Kinerja Kesling sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesling
(Tahunan dan
bulanan)
Kesling sesuai RPK
2. Ada jadwal
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau

jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
1. Ada data capaian
Kinerja Kesga sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Kesga
(Tahunan dan
bulanan)
Kesga sesuai RPK
2. Ada jadwal
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau

jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
masalah stunting.
rang dan stunting.
di dasar untuk perencanaan yang baik
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi

1. Ada data capaian
Kinerja Gizi sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja Gizi (Tahunan
dan bulanan)

Gizi sesuai RPK
2. Ada jadwal
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
gan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang telah dilakukan .

1. Ada data capaian
Kinerja P2P sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja P2P (Tahunan
dan bulanan)
P2P sesuai RPK
2. Ada jadwal
3. Tersedia
bukti proses
pelaksanaan
(DAUN/GAUN ,
dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau

jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)
lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
apaian kinerja yang telah dilakukan

penyusunan,
pemilihan dan
penetappannya
(DAUN/GAUN, dll)
1. Ada data capaian

Kinerja UKM
Pengembangan sesuai
kebijakan puskesmas
dan tahunan)
2. Ada Indikator
Kinerja UKM
Pengembangan
(Tahunan dan
bulanan)
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas) 3.
lanjut sesuai hasil
pemantauan---cukup
jelas)

lanjut sesuai hasil
pemantauan dan
penilaian 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
mas secara periodik
dengan jadwal yang jelas.

ngga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
ksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
atan pengawasan dan pengendalian
n bahan yang diperlukan.
ut perbaikan
1. Ada KAK Supervisi
Pj UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Pj UKM
1.Jadwal Supervisi
2.Tersedia bukti
proses penyampaian
informasi KAK dan
jadwal
(DAUN/GAUN---cukup
jelas)
1. Ada data dan Pengisian data

informasi yang telah pelaksanaan
dikumpulkan oleh kegiatan secara
masing masing mandiri masing-
koordinator dan masing
pelaksana kegiatan koordinator dan
2. Tersedia hasil pelaksana UKM
analisis pelaksanaan
kegiatan secara
mandiri masing-
masing koordinator
dan pelaksana UKM
1. Ada KAK Supervisi Pj
UKM 2.
Ada Jadwal Supervisi
Kepala Puskesmas
3. Ada Jadwal
Supervisi Pj UKM
4. Tersedia bukti
proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal
dan KAK
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
1. Data hasil supervisi

Kapus 2. Data
hasil supervisi Pj UKM
3. Bukti
penyampaian Data
hasil supervisi
(DAUN/GAUN)
1. Catatan yang perlu
ditindak lanjuti dari
hasil supervisi Kapus
dan PJ UKM yang perlu
ditindaklanjuti
koordinator dan
pelaksana UKM
2. Bukti telah
dilakukan tindak lanjut
sesuai hasil supervisi
Kapus dan PJ UKM ---
Pembuktian sesuai
jenis TL
agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan
yelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan
au perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
nan Puskesmas.
an kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.

an kegiatan.
ama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
wal yang berubah(D)

1.Ada jadwal dan
pemantauan yang
direncanakan oleh PJ
UKM.
2.Tersedia KAK
kegiatan UKM yang
akan di pantau.
3.Tersedia bukti
pelaksanaan
pemantauan sesuai
jadwal
1. Tersedia data hasil

pemantauan
UKM 2.
Tersedia Bukti
pembahasan melalui
Minilokakarya
(GAUN/DAUN) ----
dianggap jelas
lanjut sesuai hasil
pembahasan dan
pemantauan
2. Tersedia bukti
pelaksanaan tidak
lanjut ---(pembuktian
mengikuti jenis tindak
lanjut)
1.Ada penyesuaian
rencana (jika
diperlukan)
2.Tersedia bukti
proses perbaikan jika
ada penyesuaian
rencana (diskusi,
rapat, dll)
1.Ada jadwal baru
atau penyesuaian
rencana kegiatan yang
akan di kordinasikan
2. Tersedia bukti
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana
dengan koordinator,
pelaksana, sasaran, LP
dan LS
man dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas
an kepada penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan pengumpulan
an indikator kinerja pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk melihat
gai perbaikan dari permasalahan kinerja.
Tersedia data capaian

pelayanan UKM
(periode - sesuai
kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan
pelaksana kegiatan
dan tahunan)
1.Tersedia data
capaian pelayanan
UKM sesuai periode
yang dibutuhkan atau
mengacu pada
kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan,
tahunan).
2.Ada Analisis capaian
dengan
membandingkan
Indikator/ target
Kinerja masing-masing
UKM (Tahunan dan
bulanan) 3.
Ada bukti proses
pembahasan
(GAUN/DAUN)

lanjut sesuai hasil
pembahasan capaian
kinerja UKM
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
1.Ada bukti pelaporan
kinerja yang dikirim ke
Dinkes (periode
laporan sesuai
kebijakan masing-
masing daerah)
2. BuktI
pengiriman pelaporan
kinerja (bisa terpisah,
bisa bersama dengan
semua kegiatan
puskesmas
Ada umpan balik dari

Dinkes terhadap
laporan yang dikirim

lanjut sesuai hasil
umpan balik dari
Dinkes 2.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
3.Tersedia bukti tindak
lanjut
aan pelayanan UKM
kan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
sedur penilaian kinerja pelayanan UKM
rbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
dan pelaksana kegiatan UKM.

1. Ada rencana
pembahasan kinerja
yang telah ditetapkan
2. Tersedia bukti
proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
lanjut sesuai hasil
pembahasan kinerja
2.Tersedia bukti
proses penyusunan
rencana tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas
1. Ada Laporan kinerja

sesuai tahun berjalan
(siklus pelaporan)
2.Ada bukti
pengiriman laporan
kinerja dimaksud
Ada umpan balik dari

Dinas atas laporan
yang dikirim
1.Ada tindak lanjut

atas umpan balik dari
Dinas atas laporan
yang dikirim
2. Tersedia
bukti tindak lanjut
0.00%
BAB.III. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 3.1.
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayan
KRITERIA 3.1.1.
3.1.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan
POKOK PIKIRAN
• Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan
• Salah menahan
satu pasien untuk
cara melibatkan observasi
pasien atau stabilitasi.
dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent. lnform
informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko.
• Informasi dan penjelasan tentang infomed consent di berikan oleh dokter yang bertanggung jawab yang akan melakukan tindakan atau dokter lain apabila dokter
tersebut

EP 1 1. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman SK Kepala
dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak Puskesmas
dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, tentang
W, S) Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan
dan rujukan);
SK Hak dan
Kewajiban
EP 2 2. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.2.
Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
KRITERIA 3.2.1.
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
POKOK PIKIRAN
• Proses skrining dan proses Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional d
Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peratura
• Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riw
(gangguan fungsi tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
• Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan atau tenaga
dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga medis.

EP 1 1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang SOP pengkajian
kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai awal klinis
panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat (screening),
dalam rekam medik (R, D, O, W) yang meliputi
kajian medis,
kajian
penunjang
medis, misalnya
kajian gizi, dan
kajian
keperawatan
EP 2 2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, SK pelimpahan

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada wewenang
perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk
melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis
sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
EP 3 3. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik
klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4 4. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Jumlah 0
STANDAR 3.3.
Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
KRITERIA 3.3.1.
Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
POKOK PIKIRAN
• Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat diperta
• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalny

EP 1 1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)
EP 2 2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa SK, Pedoman
dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan dan SOP
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai Rujukan
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Jumlah 0
STANDAR 3.4
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
KRITERIA 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
POKOK PIKIRAN
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang meme
harus memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
KRITERIA 3.4.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status

fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.5
Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1
Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
POKOK PIKIRAN
• Terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan berdasarkan hasil penilaian status giz
Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepeng
mencegah kontaminasi

EP 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien. (D)
EP 2 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan

pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan

diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)
EP 4 Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya. (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.6
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1
Pemulangan dan
tindak lanjut
pasien yang
bertujuan untuk
kelangsungan
layanan dipandu
oleh prosedur
yang baku
POKOK PIKIRAN
• Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk memastikan bahwa kondi
dipulangkan, misalnya pasien rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesm
dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta pulang atas permintaan sendiri
• Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/ keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan a
pelayanan yang optimal.

EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang SK dan SOP
lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak pemulangan
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria dan tindak
pemulangan. (D) lanjut pasien
EP 2 Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Jumlah 0
STANDAR 3.7
Rujukan
KRITERIA 3.7.1
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang- undan
POKOK PIKIRAN
• Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima rujukan diberi r
• Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada petuga

EP 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan SK dan SOP
memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan prosedur
kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin rujukan
kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk
sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
EP 3 Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
Jumlah 0
KRITERIA 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL
POKOK PIKIRAN
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik rujukan dan dicatat dalam
• Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka tindak lanjut dilakukan ses
balik rujukan.

EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan SK dan SOP
kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan asuhan pasien
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang rujuk balik
ditetapkan. (D,O) FKTRL
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O,W)
EP 3 Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam

form monitoring. (D)
Jumlah 0
STANDAR 3.8
Penyelenggaraan Rekam Medis
KRITERIA 3.8.1.
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
POKOK PIKIRAN
• Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan :
- Registrasi pasien
- Pendistribusian rekam medis
- Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis
- Pengolahan data dan pengkodean
- Klaim pembiayaan
- Penyimpanan rekam medis
- Penjaminan mutu
- Pelepasan informasi kesehatan
- Pemusnahan rekam medis
• SK Pelayanan Rekam Medis yang minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan, registrasi pasien, pendistribusian rekam medis, isi rekam medis
penyimpanan rekam medis, penjaminan mutu, pelepasan informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian rekam medis

EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i SK Pelayanan
termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan Rekam Medis;
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Pedoman
pelayanan
rekam medis;
SOP pelayanan
rekam medis
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0
STANDAR 3.9
Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang men
a. jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas
b. waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja
f. proses pemeriksaan laboratorium
g. kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium
h. penggunaan alat pelindung diri
i. pengelolaan reagen
• Yang perlu diperhatikan di laboratorium : Simbol dan pelabelan reagensia B3, Penyimpanan Reagensia B3, Ketersediaan MSDS untuk tiap reagensia B3, yang dilaku
• SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesma
tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesma
pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri, pengelolaan reagen dan terutama me
• SOP pelayanan laboratorium seperti permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan p
medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai SK Pelayanan
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan Laboratorium,
nilai kritis pemeriksaan laboratorium.(R) Pedoman
pelayanan
laboratorium,
SOP pelayanan
laboratorium
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia.
(D, W)
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a

sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium.(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 3.10
Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan farmasi di Puskesmas terdiri dari:
a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. Evaluasi penggunaan obat
• Pengelolaan sediaan farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) terdiri dari:
a.Perencanaan kebutuhan
b. Permintaan
c. Penerimaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Pengendalian
g. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
h. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
• SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk psikotrop
emergensi

EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) SK, Pedoman
dan SOP
Pelayanan
kefarmasian
EP 2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis

pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D,O,W)
EP 4 Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada

setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara

penggunaan obat. (D,O,W)
EP 6 Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat,

kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0
eorangan dan Penunjang (UKPP)
kebutuhan mutu pelayanan.
erta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
nformed consent. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya,
okter lain apabila dokter yang bersangkutan berhalangan namun tetap dengan sepengetahuan dokter yang bertangjawab

Proses Pemahaman simulasi
pelayanan petugas ttg hak petugas ttg
rawat dan kewajiban pelayanan yang
jalan/rawat pasien memperhatikan
inap yang hak dan
memperhatikan kewajiban
hak dan pasien
kewajiban
pasien
Dokumen bukti
pelaksanaan Informed
Concent
kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis.
sesuai dengan peraturan yang berlaku
siospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional
rawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya

Bukti pelaksanaan Proses wawancara
pengkajian awal pengkajian pada petugas:
secara paripurna yang awal, Skrining acuan dalam
tercatat dalam rekam visual memberikan
medik pelayanan/asuh
an
Bukti pelaksanaan
pelatihan dalam
rangka pelimpahan
wewenang
Bukti pelaksanaan Pemahaman

asuhan kolaboratif petugas
yang tercatat dalam tentang
rekam medis kolaborasi
dalam
pemberian
asuhan
Bukti pelaksanaan Pelaksanaan

penyuluhan/pendidika penyuluhan/pe
n kesehatan dan ndidikan
evaluasi serta kesehatan bagi
tindaklanjut bagi pasien dan
pasien dan keluarga keluarga
erensi yang dapat dipertanggungjawabkan
ng-undangan.
penyakit menular misalnya infeksi melalui udara/airborne.

Pelaksanaan Pemahaman Simulasi
triage petugas pelaksanaan
terhadap triage
prosedur triage
Bukti pelaksanaan
stabilisasi sebelum
rujukan, observasi
selama rujukan
na kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut

Pelaksanaan anestesi
lokal tercatat dalam
form pemantauan
anestesi lokal; Laporan
operasi tindakan
bedah minor
Rekam medik yang

mencatat jenis, dosis
dan teknik anestesi
lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien
selama pemberian
anestesi lokal oleh
petugas
hasil penilaian status gizi dan kebutuhan pasien sesuai Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam
a asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan yang berkompeten dan disimpan dalam kondisi yang baik untuk

Asuhan gizi
Jadwal dan monitoring

pemberian makan
Lembar pendidikan
dan penyuluhan
Rekam medis
mencatat asuhan
medis dan asuhan gizi
Rekam medis
mencatat respon
terapi gizi
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah
an rawat inap di Puskesmas, pasien yang karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena kondisinya
atas permintaan sendiri
an yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil

Discharge planning
Resume medis yang
berisi tentang: riwayat
kesehatan,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
diagnostik, indikasi
pasien rawat inap,
diagnosis dan
komorbiditas lain,
prosedur tindakan dan
terapi yang telah
diberikan, obat yang
sudah diberikan dan
obat untuk pulang,
kondisi kesehatan
pasien, instrusi tindak
lanjut dan dijelaskan
kepada pasien
uran perundang- undangan.

penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan.
isi pasien kepada petugas penerima transfer pasien.

Persetujuan rujukan
Rekam medis yang

berisi komunikasi
petugas dengan
fasilitas kesehatan
rujukan; berisi catatan
stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke
FKTRL. Cecklist
persiapan rujukan.
Cecklist monitoring
selama rujukan.
Form serah terima
pasien. Dokumen
resume pasien diisi
lengkap, serta bukti
serah terima pasien
yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel
FKTRL serta nama
petugas yang
menerima rujukan
ujukan dan dicatat dalam rekam medis.

ndak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan

rekam medis yang pelaksanaan
berisi kajian ulang oleh pengkajian
dokter/ dokter gigi ulang kondisi
tentang kondisi pasien pasien program
program rujuk balik rujuk balik
rekam medis yang pelaksanaan
berisi tentang tindak tindak lanjut
lanjut program rujuk terhadap
balik rekomendasi
umpan balik
rujukan
Form monitoring PRB
uti kegiatan :
medis, isi rekam medis dan pengisian informasi klinis, pengolahan data dan pengkodean, klaim pembiayaan,

Form rekam medis dan
kelengkapan
pengisian rekam
medis, bukti
pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam
medis, berita acara
pemusnahan rekam
medis, dsb
Bukti kelengkapan
pengisian rekam
medis termasuk
waktu, nama dan
tanda tangan PPA,
bukti koreksi pengisian
rekam medis sesuai
dengan SK dan SOP
laboratorium yang mengatur tentang:

reagensia B3, yang dilakukan jika terjadi tumpahan, yang dilakukan jika terjadi pajanan
n kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
am kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja, proses
reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan dan nilai kritis
aan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah

Form hasil
pemeriksaan
laboratorium
mencantumkan nilai
normal dan nilai
rentang rujukan
Bukti penyimpanan
dan pelabelan
reagensia sesuai
dengan regulasi
(check list), bukti
perhitungan
kebutuhan reagensia
termasuk buffer stock,
bukti pemesanan
reagensia, check list
monev ketersediaan
reagensia
Hasil monev
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab dan TL, bukti
monitoring
penggunaan APD dan
TL
Bukti pelaksanaan
PMI dan PME Bukti
pelaksanaan perbaikan
bila terjadi
penyimpangan
Form hasil
pemeriksaan
laboratorium Hasil
pemantauan
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat

Formularium
Puskesmas
LPDP serta bukti

pengawasan
pengelolaan dan
penggunaan obat oleh
Dinas Kesehatan, kartu
stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa
Form rekonsiliasi obat,

bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis
Bukti kajian/telaah
resep
Bukti pelaksaaan PIO

Bukti penyediaan obat
emergensi serta
monitoringnya
Hasil evaluasi dan

tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
kesesuaian resep
dengan formularium
0.00%
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 4.1. PENCEGAHAN DAN PENURUNAN STUNTING

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 4.1.1.
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masy
POKOK PIKIRAN
• Pencegahan dan penurunan stunting merupakan salah satu fokus program Pemerintah yang bertujuan agar anak-anak Indonesia tumbuh dan berkembang secara
serta berinovasi dan berkompetisi di tingkat global.
• Upaya pencegahan dan penurunan stunting dilakukan terintegrasi baik lintas program antara lain dalam pelayanan pemeriksaan kehamilan, imunisasi, kegiatan pr
• Dalam pencegahan dan penurunan stunting dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif untuk meningkatkan layanan dan cakupan intervensi gizi sensitif (lintas
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan disertai dengan analisa capaian. Analisa capaian indikator dilakukan deng
metode analisa situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program pencegahan dan penurunan stunting disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah gizi di wil
pelayanan UKM dan UKPP

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting disertai Ada SK
analisis capaiannya (R,D,W) Indikator dan
target kinerja
stunting
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R) Ada SK,

pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
pencegahan
dan penurunan
stunting
EP 3 Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk 1.SK TIM : TIM
intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan PENURUNAN
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama STUNTING
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, PUSKESMAS ,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah SK TIM
ditetapkan. (R, D, O, W) PENURUNAN
STUNTING
KECAMATAN X
2.PEDOMAN/
PANDUAN
PENURUNAN
STUNTING
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
GIZI
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program pencegahan dan penurunan stunting (D,
W).
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah SOP Pencatatan
ditetapkan. (R,D) dan pelaporan
Jumlah 0
STANDAR 4.2. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU (AKI) DAN ANGKA KEMATIAN BAYI(AKB)
Puskesmas memberikan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, pelayanan kesehatan ba
perundang-undangan
KRITERIA 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan dan pelayanan kesehat
POKOK PIKIRAN
• Pelayanan kesehatan pada ibu hamil, persalinan, masa sesudah melahirkan, dan bayi baru lahir dilakukan sesuai dengan standar dalam pedoman yang berlaku.
• Upaya pelayanan kesehatan pada ibu hamil dilaksanakan terintegrasi dengan lintas program dalam rangka penurunan AKI & AKB.
• Pelayanan Kesehatan ibu bersalin, yang selanjutnya disebut persalinan adalah setiap kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan yang ditujukan pada ibu sejak
• Pelayanan kesehatan bayi baru lahir dilakukan melalui pelayanan kesehatan neonatal esensial sesuai standar. Pelayanan kesehatan neonatal esensial dilakukan pa
• Puskesmas melakukan pengukuran terhadap indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dilakukan analisis capaian. Analisis capaian indikator dilakukan dengan m
metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penurunan AKI dan AKB disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah AKI dan AKB di wilayah
pelayanan UKM dan UKPP
EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan Ada SK
kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan Indikator dan
analisisnya. (R,D) target
pelayanan
kesehatan ibu,
bayi dan balita
EP 2 Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R) Ada SK,

pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
penurunan AKI
dan AKB
EP 3 Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Ada SK,
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir pedoman,
termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan panduan , KAK,
neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan SOP
prosedur. (R,D, O, W) penyediaan
alat, obat,
bahan habis
pakai dan
prasarana
pendukung
pelayanan
kesehatan ibu
dan bayi baru
lahir termasuk
standar alat
kegawatdarurat
an maternal
dan neonatal
EP 4 Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa Ada SK,
persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai pedoman,
dengan prosedur yang ditetapkan, kewajiban penggunaan panduan , KAK,
partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya SOP pelayanan
stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi termasuk kesehatan pada
pelayanan pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan masa hamil,
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan masa
yang telah ditetapkan. (R, D, W) persalinan,
masa sesudah
melahirkan dan
bayi baru lahir
(SK, SOP
Pelayanan ANC
Terpadu)
EP 5 Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, 1.SK JENIS

pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah PELAYANAN -
ditetapkan. (R,D, O, W) PELAYANAN
PERSALINAN
2.SK TIM
RUANG
BERSALIN DI
PUSKESMAS
3.SOP ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL
4.KAK
ASUHAN
PERSALINAN
NORMAL DI
PUSKESMAS
EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKB dikoordinasikan dan 1.SK TIM : TIM
dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun PENURUNAN
bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W) AKI DAN AKB
PUSKESMAS ,
SK TIM
PENURUNAN
AKI DAN AKB
KECAMATAN X
2.PEDOMAN/
PANDUAN
PENURUNAN
AKI DAN AKB
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
AKI DAN AKB
EP 7 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program penurunan AKI dan AKB termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi
baru lahir di Puskesmas. (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 4.3. PENINGKATAN CAKUPAN DAN MUTU IMUNISASI
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
POKOK PIKIRAN
• Pelaksanaan program imunisasi di Puskesmas perlu direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi agar dapat mencapai cakupan imunisasi secara optimal.
• Puskesmas melakukan pengelolaan rantai dingin vaksin (cold chain vaccines) sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
metode Analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Pencatatan dan pelaporan program imunisasi dilaksanakan secara akurat dan sesuai prosedur dan format laporan yang telah ditetapkan meliputi cakupan indikato
dan KIPI.
• Pemantauan dan evaluasi dilaksanakan secara berkala, berkesinambungan, berjenjang dan dilakukan analisa serta rencana tindak lanjut perbaikan program imunis
• Rencana program peningkatan dan cakupan mutu imunisasi disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah imun
RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.

EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang Ada SK
disertai capaian dan analisisnya. (R,D) Indikator dan
target
pelayanan
imunisasi
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi. (R) Ada SK,

pedoman,
panduan , KAK,
SOP program
imunisasi
EP 3 Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program Ada SK,
imunisai. (D,O,W) pedoman,
panduan , KAK,
SOP
penyediaan
vaksin dan
logistik sesuai
dengan
kebutuhan
program
imunisai
EP 4 Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin Ada SK,

dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) pedoman,
panduan , KAK,
SOP
pengelolaan
vaksin
EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1.SK TIM : TIM
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan PENINGKATAN
prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan CAKUPAN DAN
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan MUTU
kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W) IMUNISASI
PUSKESMAS
dan
KECAMATAN X
2.PEDOMAN/
PANDUAN
PENINGKATAN
CAKUPAN DAN
MUTU
IMUNISASI
3.KERANGKA
ACUAN
KEGIATAN
4.SOP :
MISALNYA SOP
SURVEILANS
IMUNISASI; SK,
SOP MEDIA
KOMUNIKASI
EP 6 Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya
perbaikan program imunisasi. (D, W)
Jumlah 0
STANDAR 4.4. PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS

Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan kla
layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
KRITERIA 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pengguna layanan TB mulai dari penemuan kasus TB kepada orang yang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan k
layanan beserta pemantauan dan evaluasinya
POKOK PIKIRAN
• Tuberkulosis merupakan permasalahan penyakit menular baik global maupun nasional. Upaya untuk penanggulangan penularan tuberkulosis merupakan salah sat
• Program penanggulangan tuberkulosis direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti dalam upaya eliminasi tuberkulosis.
• Untuk tercapainya target program Penanggulangan TB Nasional, Pemerintah Daerah provinsi dan kabupaten/kota harus menetapkan target indikator kinerja Pena
yang selanjutnya dijadikan dasar bagi Puskesmas dalam menetapkan sasaran serta indikator kinerja yang dipantau setiap tahunnya.
metode analisis situasi yang terdapat di dalam buku pedoman manajemen Puskesmas.
• Rencana program penanggulangan tuberkulosis disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil analisis masalah pengendalian tu
dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Indikator dan target kinerja Pengendalian Tuberculosis antara lain: Cakupan penemuan dan pengobatan tuberkulosis (85%); Persentase pasien DM yang diskrining
serumah(29%); Dan lain-lain
• Penanggulangan Tuberkulosis diselenggarakan melalui kegiatan:Promosi kesehatan;Surveilans TB;Pengendalian faktor risiko;Penemuan dan penanganan kasus TB
tentang Penanggulangan Tuberkulosis pasal 6.)
• Tim yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Penanggulangan Tuberkulosis di Puskesmas, minimal terdiri dari:Dokter;Perawat;Analis laboratorium
Penanggulangan Tuberkulosis pasal 17.)
• Logistik untuk kebutuhan Program Penanggulangan Tuberculosis antara lain: Surat Permintaan, Tanda Terima, Berita Acara terkait permintaan, penerimaan, penge
Kategori 1;Paket KDT OAT Kategori 2;Paket KDT OAT Kategori Anak;Logistik non OAT, misalnya:Pot Dahak;TCM & Cartridge TCM, mikroskop binokuler;Masker bedah
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak La
• Bukti pencatatan dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberkulosis antara lain: Register Pasien TB, SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS (SITB)/(form TBC 07/lap
pemerik dahak akhir tahap intensif, Form TBC 14/lap pengembangan ketenagaan prog TBC di fasyankes, Form TBC 01/kartu pasien , Form TBC 02/kartu kontrol pasie
TBC 06/daftar terduga TBC, Form TBC 09/form rujukan/pindah pasien, Form TBC 10/hasil akhir pengobatan, Form TBC 15/rekapitulasi investigasi kontak, Form TBC 1

EP 1 EP 1.Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian SK tentang
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) Penetapan
Indikator dan
Target Kinerja
Pengendalian
Tuberkulosis
(dapat dijadikan
satu SK dengan
indikator
program
lainnya).
EP 2 EP 2.Ditetapkannya rencana program penanggulangan Kerangka Acuan

tuberkulosis ® Kegiatan
tentang
Program
Penanggulanga
n Tuberkulosis
di Puskesmas.
(Eliminasi
tuberkulosis)
EP 3 EP 3.Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK tentang Tim
dokter,perawat,analis laboratorium da petugas pencatatan TB DOTS di
pelaporan terlatih ® Puskesmas.
EP 4 EP 4.Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai SOP

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan Permintaan
prosedur (R,D,O,W) OAT, SOP
Penerimaan
OAT, SOP
Pengelolaan
OAT, SOP
Pendistribusian
OAT, SOP
Pemusnahan
OAT.
EP 5 EP 5.Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari JUKNIS TATA

diagnosis,penngobatan, pemantauan,evaluasi, dan tindak lanjut LAKSANA
sesuai dengan kebijakan,pedoman/panduan dan prosedur yang KASUS TBC
telah ditetapkan (R,D,O,W)
EP 6 EP 6. Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan Rencana
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama Program
lintas program dan lintas sektor (D, W). Penanggulanga
n Tuberkulosis
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah SOP tentang
ditetapkan. (R,D) Pencatatan dan
Pelaporan
Program
Penanggulanga
n Tuberkulosis
Jumlah 0
STANDAR 4.5. PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR DAN FAKTOR RISIKONYA
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes mellitus, kanker payudara dan leher rahim, Pengguna layan
kompetensi di tingkat primer, serta penanganan faktor risiko PTM.
KRITERIA 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor resikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan ditindaklanjuti.
POKOK PIKIRAN
• Meningkatnya faktor risiko dan penyakit tidak menular berdampak pada terjadinya peningkatan angka morbiditas, mortalitas dan disablilitas, namun juga berdam
keluarga, dan masyarakat
• Upaya pengendalian penyakit tidak menular dilakukan melalui berbagai kegiatan promotif dan preventif tanpa mengesampingkan tindakan kuratif dan rehabilitati
• Deteksi dini atau penapisan (screening) perlu dilakukan untuk mencegah terhadinya peningkatan kasus PTM.
• Dalam upaya pengendalian faktor risiko penyakit tidak menular, antara lain: pola makan tidak sehat, kurang aktivitas fisik, merokok, dan faktor risiko yang lain, dila
• Pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut dilakukan secara terintegrasi lintas program dan lintas sektor.
• Rencana program penanggulangan penyakit tidak menular dan faktor risikonya disusun dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif berdasarkan hasil an
program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK pelayanan UKM dan UKPP.
• Pengendalian PTM diselenggarakan melalui upaya antara lain:
- Penyelenggaraan UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
- Deteksi dini kanker payudara melalui SADANIS
- Deteksi kanker leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
- Menindaklanjuti Program Rujuk Balik (PRB) PTM
- Penyelenggaraan pelayanan penyakit DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakit katastropik lainnya sesuai PPK
- Peningkatan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM; dan lain-lain
• Tahapan kegiatan & pemeriksaan PTM di Posbindu meliputi: pendaftaran peserta, wawancara faktor risiko PTM, pengukuran faktor risiko PTM, pemeriksaan fakto
• JUKNIS TATA LAKSANA KASUS meliputi: Diagnosis, Pengobatan, REKAM MEDIS, REGISTER LABORATORIUM, Pemantauan, Panduan Wawancara, Evaluasi, Tindak La
• Pencatatan dan pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menular; meliputi: Register kunjungan Posbindu PTM, Register Pemeriksaan IVA, Register Progra

EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak SK tentang
Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) Penetapan
Indikator dan
Target Kinerja
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular (dapat
dijadikan satu
SK dengan
indikator
program
lainnya).
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular Kerangka Acuan

termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. Kegiatan
(R) tentang
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan Rencana
dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun Program
bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan Pengendalian
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah Penyakit Tidak
ditetapkan. (D, O, W) Menular
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Pedoman/

Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) Panduan, SOP,
Kerangka Acuan
Kegiatan dan
pemeriksaan
PTM di
Posbindu
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu JUKNIS TATA
mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan LAKSANA
tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan KASUS
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten. ( R,D, O, W)
EP 6 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Rencana
pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, Program
W) Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah SOP tentang
ditetapkan. (D) Pencatatan dan
Pelaporan
Program
Program
Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0
ASIONAL (PPN)
g-undangan
dan pemberdayaan masyarakat
dan berkembang secara optimal dan maksimal disertai kemampuan emosional, sosial, dan fisik yang siap untuk belajar
n, imunisasi, kegiatan promosi dan konseling (menyusui dan gizi), pemberian suplemen dan kegiatan internvesi lainnya.
ervensi gizi sensitif (lintas sektor) dan intervensi gizi spesifik (lintas program) sesuai dengan pedoman yang berlaku.
indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman, panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
nalisis masalah gizi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK

Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
program stunting puskesmas
disertai analisisnya (penanggung
jawab/koordina
tor program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran
DOKUMENTASIKAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN
LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN
PELAKSANAAN
SURVEILANS GIZI
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
tindak lanjut sesuai
hasil pemantauan
4.Ada rencana
hasil pemantauan dan
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan
n dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
doman yang berlaku.
ditujukan pada ibu sejak dimulainya persalinan hingga 6 (enam) jam sesudah melahirkan.
tal esensial dilakukan pada umur 0-28 hari.

ator dilakukan dengan metode analisis sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
ah AKI dan AKB di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan RUK dan RPK
Ada bukti pelaksanaan Bagaimana cara
pelayanan kesehatan puskesmas
ibu, bayi dan balita (penanggung
disertai analisisnya jawab/koordina
tor program)
melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat /
kelompok
masyarakat /
sasaran

program penurunan
AKI dan AKB disertai
analisisnya
penyediaan alat, obat,
bahan habis pakai dan
prasarana pendukung
pelayanan kesehatan
ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat
kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
sesuai dengan
kebijakan
pelayanan kesehatan
pada masa hamil,
masa persalinan, masa
sesudah melahirkan
dan bayi baru lahir
sesuai dengan
kebijakan

pelayanan persalinan
sesuai dengan
kebijakan
DOKUMENTASIKAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN
LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN
PELAKSANAAN
SURVEILANS AKI DAN
AKB
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
munisasi secara optimal.
indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
meliputi cakupan indikator kinerja imunisasi, stok dan pemakaian vaksin dan logistik lainnya, kondisi peralatan rantai vaksin
erbaikan program imunisasi.

asil analisis masalah imunisasi di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi dengan

target kinerja
imunisasi disertai
analisisnya

program imunisasi
disertai analisisnya
penyediaan vaksin dan
logistik sesuai dengan
kebutuhan program
imunisai sesuai
dengan kebijakan

pengelolaan vaksin
sesuai dengan
kebijakan
DOKUMENTASIKAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN
1.NOTULEN LOKMIN
LP DAN LS
2.LAPORAN MMD
3.LAPORAN
PELAKSANAAN
SURVEILANS
IMUNISASI
1. Ada rencana atau
jadwal pemantauan
sesuai RPK 2.
pemantauan dan
penilaian (Ceklist
pemantauan, catatan
pelaksanaan, dll---
cukup jelas)
3. Tersedia bukti
hasil pemantauan
4.Ada rencana
penilaian 5.
penyusunan rencana
tidak lanjut
(DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)

dan pelaporan
diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna
ngan.
n diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana kasus terdiri dari pengobatan pengguna
osis merupakan salah satu program prioritas nasional bidang kesehatan.
et indikator kinerja Penanggulangan TB tingkat daerah berdasarkan target nasional dan memperhatikan strategi nasional,
indikator dilakukan dengan metode analisa sesuai dengan pedoman/panduan yang berlaku, misal dengan merujuk pada
masalah pengendalian tuberkulosis di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program, yang terintegrasi
asien DM yang diskrining tuberkulosis(20%); Cakupan pemberian Terapi Pencegahan Tuberkulosis (TPT) pada kontak
an penanganan kasus TB;Pemberian kekebalan;Pemberian obat pencegahan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016
awat;Analis laboratorium;Petugas pencatatan pelaporan(Referensi: Permenkes nomor 67 tahun 2016 tentang
taan, penerimaan, pengelolaan, pendistribusian & pemusnahan OAT dan non OAT.Logistik OAT, misalnya:Paket KDT OAT
binokuler;Masker bedah, N95, dll
ncara, Evaluasi, Tindak Lanjut
S (SITB)/(form TBC 07/lap penemuan & pengobatan, Form TBC 08/lap hsl pengobatn pasien, Form TBC 11/lap hasil
BC 02/kartu kontrol pasien, Form TBC 03/register pasien , Form TBC 04/register lab, Form TBC 05/permohonan lab, Form
tigasi kontak, Form TBC 16/rekap pemberian terapi pencegahan TBC)

Bukti pelaksanaan
Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian
Tuberkulosis disertai
capaian dan
analisisnya(pedoman
manajemen
puskesmas)

Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
Tim yang bertanggung
jawab terhadap
pelaksanaan program
Penanggulangan
Tuberkulosis di
Puskesmas
Disediakan logistik Perlu dihindari

sesuai kebutuhan stock out OAT
program dan non OAT,
agar
kesinambungan
pelayanan dan
pengobatan
selalu terjaga

Program
Penanggulangan
Tuberkulosis sesuai
prosedur
KOORDINASI LINTAS
SEKTOR/LINTAS
PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMA
NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandua
n Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
Bukti pencatatan dan

pelaporan Program
Penanggulangan
Tuberkulosis
er rahim, Pengguna layanan Rujuk Balik (PRB) Penyakit Tidak Menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai
tas, namun juga berdampak kehilangan produktivitas yang berdampak pada beban ekonomi baik tingkat individu,
n kuratif dan rehabilitatif.
aktor risiko yang lain, dilakukan secara terintegrasi melalui pendekatan keluarga dengan PIS-PK dan Germas
entif berdasarkan hasil analisis masalah penyakit tidak menular di wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
PTM, pemeriksaan faktor risiko PTM, Identifikasi faktor risiko PTM, edukasi dan tindak lanjut dini
ncara, Evaluasi, Tindak Lanjut

aan IVA, Register Program Rujuk Balik, dll.

Tabel Capaian dan
Analisis Indikator
Program Pengendalian
Penyakit Tidak
Menular disertai
capaian dan
analisisnya(pedoman
manajemen
puskesmas)
Bukti pelaksanaan
Program pengendalian
Penyakit Tidak
Menular
KOORDINASI LINTAS
SEKTOR/LINTAS
PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMA
NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandua
n Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
Bukti pelaksanaan
kegiatan Posbindu
PTM
KOORDINASI LINTAS
SEKTOR/LINTAS
PROGRAM
,PELAKSANAAN,PEMA
NTAUAN
PELAKSANAAN,Pandua
n Wawancara
Monitoring
Pelaksanaan Program
Penyakit Tidak
Menular
Bukti pencatatan dan

pelaporan Program
Penyakit Tidak
Menular
0.00%
BAB.V. Peningkatan Mu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
STANDAR 5.1.
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, PPI dan Manajemen Risiko
• Persyaratan kompetensi : sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai p
• Uraian tugas : melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan dan membudayakan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencega
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya pelayanan puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya.

• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan.
• Hasil pemantauan dilakukan penilaian kesesuaian dengan target untuk disusun RTL perbaikan mutu. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemu
KRITERIA 5.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas yang diberi tanggungjawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko dan
PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi
dengan uraian tugas masing-masing (R, D, W)
5 BARU REGULASI YANG DIBUAT

EP 2 2. Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien,
Program manajemen resiko dan Program PPI (D, O, W)
Jumlah 5
KRITERIA 5.1.2.
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan pe
POKOK PIKIRAN
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan regulasi terdiri dari Indikator mandatori dan indikator non mandatori
• Indikator mutu mandatori yaitu 6 INM; 1. Indikator kepatuhan identifikasi pasien; 2. Indikator kepatuhan kebersihan tangan (KKT); 3. Indikator kepatuhan penggun
• Indikator mutu non mandatori adalah indikator yang disusun berdasarkan permasalahan yang ada/dihadapi di masing-masing puskesmas. Berupa 1. Indikator Mu
• Indikator mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas berdasarkan tujuan terdiri dari Indikator untuk merepresentasi mutu dan indikator untuk melakukan upaya pe
• Indikator mutu yang merepresentasikan mutu layanan kesehatan adalah indikator yang digunakan untuk menilai apakah suatu layanan yang diterima bermutu ata
• Indikator mutu untuk upaya perbaikan merupakan indikator yang menggambarkan upaya yang harus dilakukan karena target/capaian indikator tidak tercapai sesu
sesuai harapan pengguna, 4. capaian yang lebih berpeluang untuk ditingkatkan
• Indikator Mutu :
a. Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP) adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai p
b. Indikator Mutu Prioritas Program
- Indikator Mutu Nasional (INM) adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh seluruh Puskesmas di Indonesia (mandato
- Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) adalah indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di Puskesmas d
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan maka dapat diganti dengan indikator mutu baru. Indikator mutu yang belum m

EP 1 1. Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
pelayanan dan pencapaian sasaran keselamatan pasien dan PPI.
(R)
PROFIL SUDAH DIBUAT NAMUN SK

10
BELUM
EP 2 2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian indikator mutu
dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D, W)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu

puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D, W)
EP 4 4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan

keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran masing-masing. (D, W)
Jumlah 10
KRITERIA 5.1.3.
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan kep
POKOK PIKIRAN
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator mutu akurat/shahih agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan keputusan, perubahan kebijakan, perbaikan da
• Kapan validasi dilakukan, jika :
- terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
- terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapkan
- terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denominator, perubahan metode pengumpulan, perubahan sum
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk perbaikan mutu kegiatan pelayanan.
• Analisis data dapat dilakukan dengan membandingkan data-data puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal : melihat kecenderungan (trend), membanding

EP 1 1. Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan. (D, W)
10 SECARA APLIKASI SUDAH
EP 2 2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran

indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)
0
EP 3 3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding
seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan. (D, W)
Jumlah 10
STANDAR 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
STANDAR 5.2
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhad
KRITERIA 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan di
POKOK PIKIRAN
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
- identifikasi risiko
- prioritas risiko
- pelaporan risiko
- manajemen risiko
- investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas, keluarga dan pengunjung
- manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian/insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedangkan risiko yang belum terjadi dan berpotensi men
• Kategori risiko di puskesmas adalah risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP (kepemimpinan dan manajemen puskesmas), UKPP (Upaya Kese
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen Risiko dan untuk membantu petugas Puskesma
KRITERIA 5.2.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔

EP 1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi
dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam 10 REGISTER RESIKO SUDAH DISUSUN
Register Risiko. (D,W)
EP 2 Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum

terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W) 0
Jumlah 10
KRITERIA 5.2.2.
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, diana
POKOK PIKIRAN
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan P
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaan risiko dan monitor perbaikannya u
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan beresiko tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisi
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisi kejadian
yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas. (D,W) 0
EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan

mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana dan infeksi.
(D,W) 0
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko dan

rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D,W)
0
EP 4 Ada bukti puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan. 0
(D,W)
Jumlah 0
STANDAR 5.3.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KRITERIA 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar
POKOK PIKIRAN
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik proses pelayanan sebagai akibat dari kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tid
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, pe
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk ke
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran, setiap akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemb

EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang regulasi sudah dibuat dan sudah
ditetapkan. (D, O, W) 10 dilakukan identifikasi pasien namun
belum di dokumentasikan
EP 2 Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus

seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 10
KRITERIA 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain: 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemberian perintah verbal melalui telepon, 3) pen
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis has
pemeriksaan penunjang dan pemindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewat telepon antara lain dapat dilakukan dengan menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Ases
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telepon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B) dan dikonfirmasi kepada pemberi perintah (K
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan
Puskesmas.

EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca
ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D, O, W) 5 FORM SUDAH DIBUAT NAMUN
BELUM DIBERLAKUKAN
EP 2 Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur dan dicatat dalam rekam medis, termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan 5 FORM SUDAH DIBUAT NAMUN
laboratorium dilaporkan. (D, O, W, S) BELUM DIBERLAKUKAN
EP 3 Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal

kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur,
metode dan menggunakan form yang dibakukan. (D, O, W, S) 5 FORM SUDAH DIBUAT NAMUN
BELUM DIBERLAKUKAN
Jumlah 15
KRITERIA 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat perlu diwaspadai dapat menimbulkan
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya sering menyebabkan kesalahan dan/atau kejadian sentinel, beresiko tinggi u
obat-obatan dengan nama serupa dan rupa mirip.
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan rupa obat mirip (look alike sound alike)

EP 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun. (D,O, DAFTAR OBAT HIGH ALERT SUDAH
5
W) DIBUAT
EP 2 Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert). (D, W) 0
Jumlah 5
KRITERIA 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur, salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pad
• Puskesmas harus menetapkan tindkan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/insisi atau tusukan, pengam
pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistem untuk memastikan benar pasien, benar prosedur, benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protoko
- Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
- Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
- Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur

EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi / tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O, W) SUDAH DILAKUKAN NAMUN BELUM
0
DI DOKUMENTASIKAN
EP 2 Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W)
0
EP 3 Dilakukan time-out sebelum operasi/tindakan medis, untuk

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan. (D,W) 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan
POKOK PIKIRAN
• Penapisan resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan dengan mempertimbangkan:
1. kondisi pasien; contoh: pasien geriatri, dizzines, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kej
2. diagnosis; contoh: pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi; pasien mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan
4. lokasi; hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh, antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai barrier/pe

EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut. (O, W, S)
10 SOP SUDAH ADA DI BAB 3
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko

terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh. (D, O, W)
0
Jumlah 10
STANDAR 5.4
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien
POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat diceg
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas: 1)Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 2)Kejadian Nyaris Cedera (KNC), 3)Kejadian Tidak Cedera (KTC), 4)Kejadian Potensial Ce
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pa
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang akan dilakukan setelah Lapo
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden dan tindak lanjut
terhadap insiden.
10 SUDAH DILAKUKAN 1X
EP 2 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

(KNKP) terhadap insiden, analisis dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. 0
Jumlah 10
KRITERIA 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya kesel
POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien menjadi tanggungjawab seluruh tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dengan sistem layanan kesehatan
e. meminimalkan risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

EP 1 Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/"tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya
SUDAH DIBUAT OLEH TIM

0
KESELAMATAN PASIEN
EP 2 Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien

pada tenaga kesehatan pemberi asuhan
Jumlah 0
STANDAR 5.5.
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.1.
Regulasi dan program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalk
POKOK PIKIRAN
• Sumber rujukan utama yaitu Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 tahun 2017 tentang Pedoman PPI di Fasyankes dan Petunjuk Teknis PPI di FKTP tahun 2020
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi; pend
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan serta penggunaan anti mikroba secara bijak.
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan puskesmas, besar kecilnya area puskesmas, tingkat risiko
Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan menilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan
EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas
5
EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan 10
Jumlah 15
KRITERIA 5.5.2.
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas melakukan identifikasi dan kajian risiko baik dalam penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan perseorangan maupun upaya kesehatan masyarakat y
• Berdasarkan hasil kajian tersebut disusun strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi melalui dengan menerapkan program PPI yang terdiri dari kewaspd
bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan antara lain infeksi aliran darah primer, infeksi daerah operasi, infeksi saluran kemih akibat pemasangan kateter, dan infe
• ICRA (Infection Control Risk Assesment) merupakan program penilaian risiko pengendalian infeksi melalui proses multidisiplin yang berfokus pada pengurangan ris
• Program ICRA / Kajian risiko infeksi meliputi:

1. Risiko terkait prosedur pelayanan
2. Risiko terkait data hasil surveilans HAI's
3. Risiko terkait data hasil audit kepatuhan
4. Risiko terkait pelayanan penunjang, dll
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan di Puskesmas
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam
POKOK PIKIRAN 10
Jumlah 10
KRITERIA 5.5.3
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan, perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risik
POKOK PIKIRAN
• Program PPI di puskesmas adalah untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko tertular dan menularkan infeksi diantara pasien, petugas, keluarga dan masyaraka
secara bijak, dan bundles untuk infeksi terkait pelayanan kesehatan, pendidikan dan pelatihan, dan surveilans HAI's
• Pelaksanaan program tersebut perlu dipantau secara terus menerus untuk menjamin penerapan yang konsisten melalui kepatuhan pelaksanaan program PPI, misa
• Pemantauan pelaksanaan program dilakukan oleh tim PPI atau petugas yang diberi tanggungjawab agar dilaksanakan secara periodik dalam penyelenggaraan kegi
• Kewaspadaan standar meliputi:
a. Kebersihan tangan
b. Penggunaan APD
c. Pengendalian lingkungan
d. Pengelolaan limbah dan benda tajam
e. Pengelolaan alat medis (instrumen)
f. Pengelolaan linen
g. Penyuntikan yang aman
h. Kebersihan pernafasan dan etika batuk
i. Penempatan pasien
j. Perlindungan Kesehatan Karyawan
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip
kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran sesuai prosedur
yang ditetapkan
0
EP 2 Bila ada pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan

limbah, pengelolaan linen) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai peraturan perundang-undangan 10 MOU IPAL SUDAH ADA
Jumlah 10
KRITERIA 5.5.4
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
POKOK PIKIRAN
• Prosedur kebersihan tangan perlu disusun dan disosialisasikan, serta media edukasi ditempel pada tempat yang mudah dibaca. Tenaga medis, tenaga kesehatan d
pasien.
• Setiap karyawan puskesmas harus memahami dan mampu menerapkan 6(enam) langkah dan 5(lima) kesempatan melakukan kebersihan tangan dengan benar.
• Puskesmas wajib menyediakan perlengkapan dan peralatan untuk melakukan kebersihan tangan antara lain:
a. fasilitas cuci tangan meliputi air mengalir, sabun, tisu pengering tangan/handuk sekali pakai; dan/atau
b. hand rubs berbasis alkohol yang ketersediaannya harus terjamin di Puskesmas
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien
10
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia

di tempat pelayanan

kebersihan tangan
0
Jumlah 10
KRITERIA 5.5.5
Dilakukan upayan pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat d
POKOK PIKIRAN
• Program PPI dalam kewaspadaan isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi. Kewaspadaan berdasar transmisi meliputi kewaspadaan ter
• Penularan penyakit air borne disease termasuk penularan yang diakibatkan oleh prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi merupakan salah satu risi
• Untuk mengurangi risiko penularan air borne disease diantaranya dengan menggunakan APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasie
• Untuk mencegah penularan air borne disease perlu melakukan identifikasi pasien yang berisiko dengan memberikan masker, menempatkan pasien di tempat terse
• Untuk pencegahan penularan transmisi air borne ditetapkan alur dan SOP pengelolaan pasien sesuai ketentuan

EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi air borne dan prosedur atau tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di puskesmas serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air borne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang 0 TIM PPI BELUM BUAT
disusun
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

terhadap pelaksanaan penataan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah
transmisi infeksi. 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
POKOK PIKIRAN
• Puskesmas menetapkan kebijakan tentang outbreak , bagaimana penanggulangan sesuai dengan wewenangnya, untuk menjamin perlindungan kepada petugas, p
• Kriteria outbreak infeksi terkait pelayanan kesehatan di puskesmas adalah:
a. terdapat kejadian infeksi yang sebelumnya tidak ada atau sejak lama tidak pernah muncul yang diakibatkan oleh kegiatan pelayanan kesehatan yang berdampak r
b. peningkatan kejadia 2 kali lipat atau lebih dibanding periode sebelumnya

c. kejadian dapat meningkat secara luas dalam kurun waktu yang sama
d. kejadian infeksi yang ditetapkan sebagai outbreak oleh pemerintah

EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi
baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas
10 SUDAH DIBUAT OLEH TIM PPI

EP 2 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai
dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan dan prosedur
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai regulasi yang
disusun
0
Jumlah 10
Total Skor 140
Total EP 440
CAPAIAN 31.81818
BAB.V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP).
n PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas

emen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi. Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan berkelanjutan.
or dan pelaksana kegiatan puskesmas dalam hal; 1) peningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
t dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin Lintas Program
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

SK Penanggung jawab Bukti pelaksanaan Program Pemahaman petugas
mutu, dengan kejelasan peningkatan mutu, Program terhadap Program
uraian tugas; Pedoman Keselamatan Pasien, Program peningkatan mutu,
Program peningkatan manajemen resiko dan Program PPI Program Keselamatan
mutu, Program Pasien, Program
Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan
Program manajemen Program PPI
resiko dan Program PPI
Bukti pelaksanaan monitoring dan Pelaksanaan Program Tanyakan kepada ketua
evaluasi Program dalam RTM, Lokmin peningkatan mutu, tim mutu tentang bukti
Program Keselamatan perbaikan terhadap
Pasien, Program pelaksanaan Program
manajemen resiko dan peningkatan mutu,
Program PPI Program Keselamatan
Pasien, Program
manajemen resiko dan
Program PPI
untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikator mutu.
kator kepatuhan penggunaan APD; 4. Indikator pelayanan ibu hamil; 5. Indikator TB; 6. Indikator kepuasan pasien
s. Berupa 1. Indikator Mutu Prioritas Puskesmas (IMPP) dan 2. Indikator mutu di masing-masing unit puskesmas
ntuk melakukan upaya perbaikan

ang diterima bermutu atau tidak. Yaitu 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM) dan 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
dikator tidak tercapai sesuai standar; Upaya perbaikan karena : 1. capaian yang tidak tercapai terhadap standar, 2. capaian yang lebih rendah dari mitra kaji banding, 3. capaian yan
perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas
mas di Indonesia (mandatori)

tan pasien di Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah ditetapkan dalam INM.
ikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap diukur di tahun berikutnya.

SK Indikator Mutu
Puskesmas (meliputi
Indikator Nasional Mutu,
Indikator Mutu Prioritas,
Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien,
Indikator PPI)
Bukti pengumpulan dan analisis Tanyakan kepada petugas
capaian indikator mutu cara pengumpulan data
dan analisis capaian
indikator mutu
Bukti RTL hasil analisis capaian Tanyakan kepada petugas

indikator mutu RTL dari hasil analisis
capaian indikator mutu
Rencana peningkatan pengetahuan Tanyakan rencana

dan keterampilan staf yang terlibat peningkatan pengetahuan
dalam perencanaan dan perbaikan dan keterampilan staf
mutu yang terlibat dalam
perencanaan dan
perbaikan mutu
n dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.
n kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat.
umpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, perubahan definisi operasional dari indikator.
masi yang berguna.
an (trend), membandingkan dengan puskesmas lain, membandingkan dengan standar, jika memungkinkan membandingkan dengan praktik yang diinginkan dalam literatur (best

Bukti pengumpulan data indikator Tanyakan kepada petugas
mutu secara manual maupun secara cara pengumpulan data
aplikasi indikator mutu
Dokumen validasi data indikator mutu Cara input dan validasi Tanyakan kepada petugas
dilakukan sesuai ketentuan data indikator mutu cara input dan validasi
data indikator mutu
Bukti puskesmas melakukan analisis cara melakukan analisis;
(contohnya melihat trend dari waktu Pemahaman kaji banding
ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu
indikator mutu
ngurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat
entifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

erjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar Potensi Risiko
esmas), UKPP (Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang) dan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
mbantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko dan akibatnya.

Register Risiko
Identifikasi Daftar Potensi Risiko
g telah diidentifikasi, dianalisis dan ditindak lanjuti.
rasi dalam perencanaan Puskesmas.

n monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi risiko.
galan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih setiap tahun.
Program Manajemen Risiko hasil
analisi tercantum dalam RUK
Puskesmas
Strategi reduksi dan mitigasi risiko dan

pemantauan
Bukti hasil program manajemen risiko

dan tindaklanjutnya
Bukti FMEA
n, perpindahan tempat tidur dan kondisi lain yang menyebabkan terjadinya salah identitas
menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.
edis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
prosedur tindakan, pemberian obat dan pemberian diit.

dasar kebijakan Bukti dilakukan identifikasi sesuai
identifikasi pasien prosedur
Bukti dilakukan prosedur tepat

identifikasi pada kondisi khusus
al melalui telepon, 3) penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostis, 4) serah terima antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
nyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnostik, serah terima pasien pada serah terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya un
uation, Background, Asessment, Recommendation).

epada pemberi perintah (K)
an oleh tenaga kesehatan yang bertanggungjawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter penanggungjawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh

Bukti dilakukan komunikasi efektif di
rekam medis
BELUM DILAKUKAN BELUM DILAKUKAN
Bukti dilakukan pelaporan nilai kritis di

rekam medis
BELUM DILAKUKAN BELUM DILAKUKAN BELUM

DILAKUKAN
Bukti komunikasi saat serah terima

pasien (form serah terima)
padai dapat menimbulkan cedera pada pasien.

sentinel, beresiko tinggi untuk penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotik

Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip

Bukti pengawasan dan pengendalian
penggunaan
invasif atau tindakan pada pasien.

nsisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi, pemasangan implan dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskesmas sebagi fasilitas
gan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang meliputi:

Bukti dilakukan penandaan lokasi
operasi
Bukti proses verifikasi sebelum

tindakan dilakukan sesuai kebijakan
bukti dilakukan time-out sebelum

operasi
SOP TIME OUT
us kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol
dari ambulans, perubahan posisi akan mengakibatkan risiko jatuh

au mempunyai barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga

SOP penapisan pasien Bukti dilakukannya penapisan pasien
risiko jatuh risiko jatuh dan tindak lanjutnya
Bukti dilakukannya lokasi yang

berisiko pasien jatuh
elamatan pasien
cedera yang dapat dicegah pada pasien.

C), 4)Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan 5)Kejadian Sentinel (KS)
an insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
an dilakukan setelah Laporan Insiden Internal. Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana dan Root Cause Analysis (RCA)

SK dan SOP pelaporan dokumen laporan insiden dan wawancara pada petugas
insiden keselamatan pelaporan insiden ke tim keselamatan kesehatan dan tim
pasien pasien; dokumen analisa risiko, keselamatan pasien
investigasi insiden, dan tindak lanjut
insiden
dokumen laporan insiden pada KNKP
a mutu dan budaya keselamatan.
uhan pasien
sehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang

SK dan SOP penerapan bukti identifikasi dan pelaporan pengamatan pelaksanaan wawancara secara acak
budaya mutu dan perilaku yang tidak mendukung budaya mutu dan pada petugas kesehatan
keselamatan pasien budaya keselamatan pasien keselamatan pasien tentang penerapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
sosialisasi budaya mutu klinis dan wawancara secara acak

keselamatan pasien pada petugas kesehatan
tentang penerapan budaya
mutu dan keselamatan
pasien
an kesehatan
encegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
s PPI di FKTP tahun 2020

dasarkan transmisi; pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga serta masyarakat; penyusunan dan pene
a puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis, jumlah & jenis pelayanan pasien dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program
g direncanakan
SK, Pedoman dan SOP Dokumen perencanaan program PPI, Pelaksanaan program PPI
Program PPI bukti Pelaksanaan program PPI di di puskesmas
puskesmas
SK indikator PPI Bukti monev dan RTL program PPI;

Data indikator PPI
k mengurangi risiko-risiko tersebut
a kesehatan masyarakat yang mungkin atau pernah terjadi terhadap pasien, pengunjung, petugas, keluarga dan masyarakat.
yang terdiri dari kewaspdaan isolasi yang terdiri dari dua lapis yaitu kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan anti mikroba secara bijak dan pelaks
masangan kateter, dan infeksi-infeksi lain yang mungkin terjadi akibat pelayanan kesehatan
kus pada pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas, desain dan kegiatan konstruksi
SOP ICRA DAN SK dokumen ICRA
SK indikator PPI Bukti monev dan RTL program PPI;

Data indikator PPI
PI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat dan lingkungan.
, keluarga dan masyarakat dan lingkungan melelui penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan antim
sanaan program PPI, misalnya audit kepatuhan kebersihan tangan, audit bundle's HAI's, dll
am penyelenggaraan kegiatan pelayanan Puskesmas.

Bukti penerapan PPI di puskesmas
MOU dengan pihak ketiga dan

evaluasinya
edis, tenaga kesehatan dan karyawan puskesmas harus dilatih dalam penerapan tentang kebersihan tangan. Sosialisasi kebersihan tangan perlu juga dilakukan untuk pasien dan k
tangan dengan benar.

SOP kebersihan tangan Bukti pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan, banner, leaflet tentang
kebersihan tangan
Instrimen monitoring kelengkapan

fasilitas kebersihan tangan
Instrumen audit dan bukti audit

kepatuhan kebersihan tangan
anan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
meliputi kewaspadaan terhadap penularan melalui kontak, droplet dan air borne.
merupakan salah satu risiko yang perlu diwaspadai dan mendapat perhatian khusus di puskesmas
en, maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan prinsip PPI.

kan pasien di tempat tersendiri atau kohorting dan mengajarkan etika batuk

SOP penatalaksanaan Alur penatalaksanaan pasien infeksi,
pasien infeksi bukti identifikasi penyakit infeksi
terutama saat penerimaan pasien di
puskesmas
Bukti monitoring dan tindak lanjut dari

pemantauan pencegahan transmisi
infeksi
ungan kepada petugas, pengunjung dan perlindungan pasien
ehatan yang berdampak risiko infeksi baik di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas

SK & SOP Alur penatalaksanaan outbreak,
penatalaksanaan Dokumen identifikasi kejadian
outbreak outbreak infeksi di puskesmas atau di
wilayah kerja puskesmas
Bukti pelaksanaan, monitoring dan

tindak lanjut dari penanggulangan
kejadian outbreak infeksi
31.82%
nsisten dan berkelanjutan.
an pengendalian infeksi.
REKOMENDASI
ah dari mitra kaji banding, 3. capaian yang tidak
REKOMENDASI
tik yang diinginkan dalam literatur (best practice)
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
nama yang sama atau mirip.
REKOMENDASI
en dari unit yang satu ke unit yang lain
yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
tentuan waktu yang ditetapkan oleh
REKOMENDASI
terapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika dan
REKOMENDASI
kewenangan puskesmas sebagi fasilitas
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
anan maupun perilaku pelayanan yang
REKOMENDASI
serta masyarakat; penyusunan dan penerapan
akan bagian terintegrasi dengan Program

REKOMENDASI
aan anti mikroba secara bijak dan pelaksanaan
REKOMENDASI
an berdasar transmisi, penggunaan antimikroba

REKOMENDASI
n perlu juga dilakukan untuk pasien dan keluarga

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 KMP 0 840 0.00%

2 UKM 0 960 0.00%
3 UKPP 0 370 0.00%
4 PPN 0 340 0.00%
5 PMP 140 440 13.86%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 140 2950
CAPAIAN Puskesmas 4.75%
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
5.2.1-5.2.2BU RITA

Instrumen Akreditasi RDOWS 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi RDOWS 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Kepemimpinan dan Manajemen

• Penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dilakukan berdasarkan :

EP 2 1.1.1.2.Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan SK Ka Puskesmas ttg Jenis2

EP 7 1.1.1.EP 7. Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

EP 2 1.1.2.2.Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-

EP 4 1.1.2.EP 4. Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari

• Struktur fungsional mengacu pada PMK 43 tahun 2019

• Pedoman tata naskah mengatur, al:

EP 1 1.2.3.EP 1. Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan

EP 3 1.2.3.EP 3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan

EP 3 1.3..1 EP 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

EP 3 1.3.2. EP 3Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali

EP 2 1.3.3. EP 2.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik

- Penerapan kewaspadaan standar

EP 2 1.3.5. EP 2.Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap

EP 3 1.3.5. EP 3.Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai

EP 4 1.3.5. EP.4 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai

EP 3 EP3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap

• PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN

5. Cara melaksanakan kegiatan

EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan PROGRAM KESELAMATAN DAN

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan,

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala. (D,

EP 4 EP 4.Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait

1) Penetapan jenis dan area/lokasi penyimpanan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

EP 1 EP 1.Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya sesuai Program Pengelolaan B3

EP 2 EP 2.Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan

EP 4 EP 4.Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan,

EP 1 EP 1.Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan

EP 2 EP 2.Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka

EP 4 EP 4.Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi

EP 1 EP 1.Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran PROGRAM PENGAMANAN

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat

EP 3 EP 3.Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program

EP 2 EP 2.Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara

EP 3 EP 3.Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan

• Pendidikan petugas dapat berupa edukasi, pelatihan, dan in house training/workshop/lokakarya.

EP 3 EP 3.Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam

STANDAR 1.5. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA

• PENGAWASAN DAN EVALUASI:

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan

EP 5 5. Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja

EP 6 6. Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam

EP 1 1. Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan secara konsisten

EP 2 2. Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan dalam

• Pelaksanaan kinerja direncanakan dan dipantau serta ditindaklanjuti.

• Pertemuan tinjauan manajemen dipimpin oleh Penanggung jawab Mutu

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

EP 6 6. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti

STANDAR 1.6.KESEHATAN KAB/KOTA

EP 3 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan

EP 4 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan

EP 5 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menindaklanjuti

EP 7 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas

Identifikasi dan analisis HARBUT,

Ada dokumen relita puskesmas, ada bukti,

Ada RUK tahun N dan N+1, ada bukti

Ada RPK Tahunan , Ada bukti penyusunan

Ada dokumen rencana perubahan, Ada

Ada bukti kegiatan sosialisasi ttg Hak dan

as Kesehatan daerah Kabupaten/Kota sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

an di bidang upaya kesehatan