PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TALUN
Jl. Raya Talun No. 38 Telp. (0342) 691032 Kode Pos 66183
Email: pkmtalun@gmail.com
BLITAR

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TALUN

NOMOR :440/11/409.104.25/SK/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA ( K3 )

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS TALUN,

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka upaya perlindungan kesehatan dan

keselamatan kerja bagi karyawan, pasien dan
pengunjung puskesmas Talun dipandang perlu
membentuk Tim K3
b. Bahwa untuk mewujudkan pelaksanaan tugas Tim K3
tersebut perlu diatur dan ditetapkan dengan Surat
Keputusan kepala puskesmas Talun

MENGINGAT : 1. Peraturan Pemerintah No. 18 Tahun 1999 Tentang

Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomer 907/2002
tentang Syarat-Syarat dan Pengawasan Air Minum;
3. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Nomer 5/MEN/1996
tentang Sistem Manjemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer
560/Menkes/Per/II/1990 tentang Jenis Penyakit
Tertentu yang Dapat Menimbulkan Wabah, Tata Cara
Penyampaian Laporannya dan Tata Cara
Penanggulangan Seperlunya;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer
928/Menkes/Per/IX/1995 tentang Penyusunan
Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Bidang
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer
 472/Menkes/Per/V/1996 tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan;
7. Keputusan menteri Kesehatan Nomer
261/Menkes/SK/II-1998 tentang Persyaratan
Lingkungan Hidup;
8. Permenkes RI nomor 52 tshun 2018 tentang
Keselamatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN

KERJA ( K3 ) UPT PUSKESMAS TALUN
Kesatu : Pembentukan tim kesehatan dan keselamatan kerja UPT
Puskesmas Talun dengan susunan anggota sebagaimana
tersebut dalam lampiran surat keputusan ini

Kedua : Tim kesehatan dan keselamatan kerja ( k3 ) UPT Puskesmas

Talun pada dictum pertama mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Melaksanakan pemantauan terhadap upaya perlindungan
kesehatan dan keselamatan kerja
2. Memberikan pertimbangan kepada pihak yang terkait
mengenai kesehatan dan keselamatan kerja ( k3 ) bagi
karyawannya
Ketiga : Tim k3 dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab
kepada kepala puskesmas Talun
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Talun
Pada tanggal : 10 Januari 2021
Kepala UPT Puskesmas Talun

dr. HETI CANDRA SUSANTI

NIP. 19770427 200901 2 003
Lampiran I
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Talun
Tentang : ..............................
Nomor : 440/11/409.104.25/SK/2018
Tanggal : 10 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Talun

dr. HETI CANDRA SUSANTI

NIP. 19770427 200901 2 003