TIDAK TERKENDALI

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG
Jl. Mayjend. Sungkono No. 17 Dawarblandong, Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur
Kode Pos 61354 Telp. (031) 7924035, Fax -
Website : http://puskesmas-dawarblandong.mojokertokab.go.id
email : pkmdawar@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

NOMOR : 188.4/ /416-102.11/2023

TENTANG

TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG,

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat kerja

yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan kesehatan
sumber daya manusia fasilitas pelayanan kesehatan, pasien,
pendamping pasien, pengunjung, maupun masyarakat di sekitar
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko yang
berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja untuk
menciptakan kondisi fasilitas pelayanan kesehatan yang sehat,
aman, selamat, dan nyaman, perludi selenggarakan
keselamatan dan kesehatan kerja di fasilitas pelayanan
kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana yang
dimaksud huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Dawarblandong tentang Tim
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5309);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di
Fasilitas Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

TENTANG TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UPT
PUSKESMAS DAWARBLANDONG.

KESATU : Menetapkan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Menetapkan Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU menjadi acuan
dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari penyusunan dan
penetapan kebijakan, pelaksanaan kebijakan keselamatan dan
kesehatan kerja hingga pemantauan dan evaluasi kinerja
keselamatan dan kesehatan kerja di Puskesmas.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal 9 Januari 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

dr. DENY SETIYAWAN

Pembina
NIP. 19820310 200901 1 011
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/ /416-102.11/2023
TENTANG TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG

SUSUNAN ANGGOTA
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

1. Koordinator : Eki Candra Ananda, A.Md. Kep

2. Anggota :
a) Semua Bidan Desa dan Perawat Desa.
b) Koordinator Kesehatan Keluarga dan Gizi.
c) Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Keswa.
d) Koordinator Penanggung Jawab Tiap Ruangan (ruang pemeriksaan umum, UGD,
KIA/KB, ruang kesehatan gigi dan mulut, ruang rawat inap, dll)

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

dr. DENY SETIYAWAN

Pembina
NIP. 19820310 200901 1 011
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG
NOMOR : 188.4/ /416-102.11/2023
TENTANG TIM KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA UPT PUSKESMAS
DAWARBLANDONG

URAIAN TUGAS TIM PELAKSANA SISTEM

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

1. Uraian Tugas Penanggung Jawab/Koordinator :

a) Menyusun rancangan kebijakan K3 Perkantoran, yang paling sedikit memuat :
 visi;
 tujuan;
 komitmen dan tekad dalam melaksanakan kebijakan K3Perkantoran; dan
 kerangka dan program kerja yang mencakup kegiatan K3 Perkantoran secara
menyeluruh yang bersifat umum dan/atau operasional.
b. Menetapan Kebijakan dan Tujuan Program K3 di Fasyankes secara tertulis.
c. Menyusun Indikator kinerja pelaksanaan K3 berupa :
 Adanya komitmen dan kebijakan pimpinan Fasyankes yang dituangkan dalam
lembar komitmen.
 Adanya Surat Keputusan Tim K3 di Fasyankes atau penunjukan pengelola K3 di
Fasyankes.
 Adanya rencana kerja terkait K3 di Fasyankes.
 Adanya dukungan sumber daya terlatih, alokasi dana, sarana dan prasarana
peralatan penunjang K3 di Fasyankes.
 Adanya standar prosedur operasional yang memenuhi prinsip keselamatan dan
kesehatan kerja dalam pelaksanaan kegiatan.
 Adanya standar K3 di Fasyankes yang telah dilaksanakan oleh Fasyankes.
 Adanya peningkatan kapasitas dan pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja
bagi SDM Fasyankes.
d) Menetapkan komitmen Fasyankes dalam menyelenggarakan K3 diFasyankes

2. Uraian Tugas Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja :

a) Mengumpulkan, mengolah, dan menganalisis data terkait K3 diFasyankes
b) Menyusun dan memberikan rekomendasi untuk bahan pertimbangankepada
Pimpinan yang berkaitan dengan K3 di Fasyankes.
c) Merencanakan kegiatan K3 Puskesmas yang mempertimbangkan:
  hasil penelaahan awal;
 identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan pengendalian risiko;
 peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya; dan
 sumber daya yang dimiliki.
d) Melaksanaan Rencana Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan. Pelaksanaan rencana K3 di Fasyankes dilaksanakan berdasarkan
rencana yang telah ditetapkan dan merupakan bagian pengendalian risiko K3.
Pelaksanaan K3 di Fasyankes sesuai dengan standar K3 di Fasyankes yang
meliputi :
 Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 diFasyankes;
 Penerapan kewaspadaan standar;
 Penerapan prinsip ergonomi;
 Pemeriksaan kesehatan berkala;
 Pemberian imunisasi bagi SDM Fasyankes yang berisiko;
 Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di tempat kerja;
 Pengelolaan sarana dan prasarana dari aspek keselamatan dankesehatan
kerja;
 Pengelolaan peralatan medis dari aspek keselamatan dankesehatan kerja;
 Kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana,termasuk kebakaran
(emergency response plan);
 Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun dan limbah bahan berbahaya dan
beracun; dan
 Pengelolaan limbah domestik.
e) Melaksanakan Pemantauan dan Evaluasi Kinerja Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Kemajuan program K3 di Fasyankes
dipantau secara periodik. Pemantauan K3 di Fasyankes antara lain dilakukan
melalui:
 Inspeksi (melihat, mengenali potensi risiko) tempat kerja secara teratur.
 Inspeksi yang dilaksanakan oleh Tim K3/pengelola K3 diFasyankes.
 Masukan dari petugas yang melakukan tugas di tempat yang diperiksa.
 Daftar periksa (check list) tempat kerja telah disusun untuk digunakan pada saat
inspeksi.
 Tindakan korektif dipantau untuk menentukan efektivitasnya.
 Laporan inspeksi yang diajukan kepada pimpinan Fasyankes atau penanggung
jawab Fasyankes.
f) Mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disampaikan kepada seluruh
SDM Fasyankes.
g) Membantu pimpinan Fasyankes dalam menyelenggarakan SMK3 di Fasyankes,
promosi, penelitian sederhana, dan pelatihan terkait K3 di Fasyankes.
h) Melakukan investigasi dalam setiap kejadian penyakit akibat kerjadan kecelakaan
akibat kerja.
i) Berpartisipasi dalam perencanaan pembelian peralatan baru dan pembangunan
gedung, serta pemeliharaannya.
j) Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan K3 di Fasyankes.
k) Melakukan pencatatan dan pelaporan terkait dengan pelaksanaan kegiatan K3 di
Fasyankes.

KEPALA UPT PUSKESMAS DAWARBLANDONG

dr. DENY SETIYAWAN

Pembina
NIP. 19820310 200901 1 011