PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
Tirtomoyo RT 01 RW 10 Kel.Tirtomoyo, Kec.Tirtomoyo 57672
Telp.(0273) 4631095
Email : puskesmas.tirtomoyo1@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG
TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I,

Menimbang : a. bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan tempat

kerja yang memiliki risiko terhadap keselamatan dan
kesehatan sumber daya manusia fasilitas pelayanan
kesehatan, pasien, pendamping pasien, pengunjung,
maupun masyarakat di sekitar lingkungan fasilitas
pelayanan kesehatan;
b. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pengendalian risiko
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan kerja
untuk menciptakan kondisi fasilitas pelayanan kesehatan
yang sehat, aman, selamat, dan nyaman, perlu
diselenggarakan keselamatan dan kesehatan kerja di
fasilitas pelayanan kesehatan;
c. bahwa Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Tirtomoyo I
Nomor... Tahun ... tentang Peningkatan mutu pelayanan
puskesmas perlu disesuaikan dengan perkembangan dan
kebutuhan pelayanan, sehingga perlu disempurnakan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a,b dan c,perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Tirtomoyo I tentang Tim Keselamatan dan
kesehatan UPTD Puskesmas Tirtomoyo I;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1970
Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2918);
 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52
Tahun 2018 tentang Keselamatan dan kesehatan kerja
difasilitas pelayanan kesehatan;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonogiri Nomor 7 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
TENTANG TIM TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I.
Kesatu Menunjuk dan menetapkan Tim Keselamatan dan kesehatan
kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo I sebagaimana dalam
lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Uraian tugas dan wewenang Tim Keselamatan dan kesehatan
kerja tertera dalam lampiran sebagai bagian yang tidak
terpisahkan:
1. Menyusun kebijakan dan pengaturan dibidang
Keselamatan dan kesehatan kerja untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas;
2. Menyusun program kerja Tim Keselamatan dan
kesehatan kerja;
 3. Mensosialisasikan program kerja Tim keselamatan dan
kesehatan kerja kepada seluruh tenaga di Puskesmas
Tirtomoyo I;
4. Melakukan motivasi,edukasi,konsultasi,pemantauan dan
penilaian tentang penerapan program Keselamatan dan
kesehatan kerja di Puskesmas;
5. Melakukan pencatatan,pelaporan;
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan dan kesehatan kerja;
7. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Puskesmas
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Keselamatan dan
kesehatan kerja berpedoman pada Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dan bertanggung jawab kepada Kepala
Puskesmas Tirtomoyo I.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tirtomoyo
Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I,

ROKHMAWATI SHOLIKHAH
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
NOMOR :
TENTANG : TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA

SUSUNAN TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I

Penanggung jawab : Kepala UPTD Puskesmas Tirtomoyo I

Ketua merangkap anggota
Sekretaris merangkap anggota
Anggota
: Mrih Budiyanto, AMKL
: Shinta Widya sp,Amd.Farm
: 1. Drg Dedi Permadi
2. dr Priska Kusuma Dewi
3. Sunaryo, AMDKep
4. Mecca Bani Irawan, SKM
5.. Rifa Nuraini S, AMDKep
6. Shinta Widya sp,Amd.Farm
7. Heni Purnomo W
8. Riris Purnomo

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I,

ROKHMAWATI SHOLIKHAH
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I
NOMOR :
TENTANG : TIM KESELAMATAN DAN KESEHATAN
KERJA

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA

1. Ketua
a. Melakukan koordinasi kegiatan Tim Keselamatan DAN Kesehatan Kerja
b. Melakukan koordinasi penyusunan rencana kerja dan program kerja Tim
Keselamatan dan kesehatan kerja
c. Melakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan upaya kegiatan Keselamatan dan
kesehatan kerja di Puskesmas Tirtomoyo I.

2. Sekretaris
a. Mempersiapkan dokumen dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk program
keselamatan dan kesehatan kerja.
b. Mempersiapkan data dan informasi yang dibutuhkan dalam upaya peningkatan
keselamatan dan kesehatan kerja di puskesmas.
c. Melakukan pengelolaan administrasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
dan kesehatan kerja di Puskesmas Tirtomoyo I.
d. Mengumpulkan data insiden keselamatan dan kesehatan kerja di Puskesmas
Tirtomoyo I.
e. Mengumpulkan hasil pengukuran indikator dan sasaran keselamatan dan kesehatan
kerja
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua Tim Keselamatan dan kesehatan
kerja.

3. Anggota
a. Merencanakan dan melaksanakan upaya peningkatan keselamatan dan kesehatan
kerja di unit masing-masing dan puskesmas.
b. Merencanakan dan mengusulkan indikator keselamatan dan kesehatan kerja dan
kesehatan kerja di unit dan tingkat puskesmas.
c. Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut indikator keselamatan dan
kesehatan kerja.
d. Melakukan pemantauan dan pelaporan insiden yang terjadi di lingkungan kerja
Puskesmas Tirtomoyo I.
e. Memberikan kontribusi aktif dalam setiap program keselamatan dan kesehatan kerja
di Puskesmas Tirtomoyo I
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua Tim Keselamatan dan kesehatan
kerja.

Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TIRTOMOYO I,

ROKHMAWATI SHOLIKHAH