SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rizka Anisa

Pendidikan / Tahun lulus : S1 Profesi Dokter / 2018

Tempat / Tanggal lahir : Pontianak / 16 Januari 1993

Alamat : Jl. Tanjung Raya 1, RT 001 / RW 003

Nomor STR : 3121100120211081

Alamat Praktik : Puskesmas Takong

Jl. Raya Takong, Kec. Toho, Kab. Mempawah

Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak praktik lagi di Puskesmas Takong

yang beralamat di Jl. Raya Takong, Kec. Toho, Kab. Mempawah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan,

dr. Rizka Anisa