DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

PUSKESMAS KERUMUTAN
Alamat : Ialan Kesehatan No. 01 Kopau Kerumutan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : dr. Octarina Hasan

NIP : 19851003 201102 2 001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas / Dokter Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kerumutan

Setelah mengikuti Pelatihan Tatalaksana TB bagi Pengelola Program TB di

Fasyankes (Puskesmas) pada tanggal 15 s.d 20 Oktober 2012 di Hotel Aziza
Pekanbaru akan aktif nantinya sebagai Petugas TB serta tidak pindah / mutasi
minimal selama 3 (tiga) tahun.

Kerumutan, 15 Oktober 2012

Diketahui / Disetujui Oleh,

Kepala Puskesmas Kerumutan

Peserta,

Materai 6.000

dr. Octarina Hasan ARDI ARSYAD, SKM

NIP. 19851003 201102 2 001 NIP. 19710125 199703 1 004