Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal, Koperasi,
Usaha Kecil dan Menengah dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Mempawah

di
Mempawah

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
HP : .........................................................................
Email : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
(SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir (Pasal 9, Permenkes No 38 Tahun 2019):

a. Fotokopi KTP
b. Fotokopi Ijazah yang dilegalisasi
c. Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
e. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik
f. Pas Foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) Lembar
g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten atau pejabat yang ditunjuk
h. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

.....................,....................................
Pemohon ,

...............................