SURAT PENDAFVIARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIIIAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nana : MOIIAMAD IIABIBI

Jenis Kelamin : IAKI-IAKI

Tempat Tg1. I.ahir/Usia : SERANG,12-06-1987/35 Tahurl

Pckeljaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SDN CIMAUNG 3

Alamat : JLN KH GOJALI PETIR PAMARAYAN.KP

PANYAIRAN RT 005 RW 002 DESA
CIRANGKONG KEG PETIR KAB SERANG
CIRANGKONG, KEG. PETIR, SERANG

dengan ini mcndaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Cirangkong berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Serang Nomor 1033/PP.04.1-Pu/3604/2022 tanggal 17 Desember
2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umun.

Petir, 21 December 2022

PENDAFTAI,

( MOHIMAD HABIBI )