SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN DELI SERDANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KHAIRUNNISA ARIFA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MEDAN, 09-04-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : JALAN PERTAHANAN, DUSUN 3, GANG BARU

NOMOR 19
SIGARA-GARA, KEC. PATUMBAK, DELI
SERDANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sigara-
gara berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Deli
Serdang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( KHAIRUNNISA ARIFA )