Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUMENEP, 07-06-1991/31 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/
Alamat : DUSUN GUAKO'ONG RT 01 RW 07
PADIKE, KEC. TALANGO, SUMENEP
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Padike berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Sumenep Nomor …… tanggal …………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.