SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANNATUL WARDAENI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : AIKMEL, 08-12-1989/33 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/

Alamat : KALIJAGA
KALIJAGA, KEC. AIKMEL, LOMBOK TIMUR

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Kalijaga
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Lombok
Timur Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lombok Timur, 27 December

2022

PENDAFTAR,

( JANNATUL WARDAENI )