SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN TEMANGGUNG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : IMAM SUSANTO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TEMANGGUNG, 23-09-1966/56 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : TELAGA MUKTI BLOK C RT 05 RW 07 JURANG

JURANG, KEC. TEMANGGUNG, TEMANGGUNG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Temanggung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Temanggung Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 23 November 2022

PENDAFTAR,

( IMAM SUSANTO )