SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN GORONTALO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR INDAH R ISHAK

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : GORONTALO, 15-04-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ PUSKESMAS

BONGOMEME

Alamat : DESA KALIYOSO KECAMATAN DUNGALIYO

KALIYOSO, KEC. DUNGALIYO, GORONTALO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Dungaliyo berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Gorontalo Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( NUR INDAH R ISHAK )