SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN PROBOLINGGO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BAYTUL ROHMAN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PROBOLINGGO, 06-06-1994/28 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : DUSUN GROJOKAN RT 01/RW 01, DESA

KARANGBONG
KARANGBONG, KEC. PEJARAKAN,
PROBOLINGGO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan

Pejarakan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Probolinggo Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 25 November 2022

PENDAFTAR,

( BAYTUL ROHMAN )