Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN LUMAJANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAS UD ABDUL ROSYID

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LUMAJANG, 10-12-1986/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ PUSKESMAS

Alamat : JLN.CILIWUNG NO 83
JOGOYUDAN, KEC. LUMAJANG, LUMAJANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan


Lumajang berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU
Kabupaten Lumajang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Lumajang, 29 November 2022

PENDAFTAR,

( MAS UD ABDUL ROSYID )

Anda mungkin juga menyukai