Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN LUMAJANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD KHOLIL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : LUMAJANG, 12-06-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru)/ SDN


WONOSARI 01

Alamat : JL. KAPT. WIRATNO GG KYAI SIHAB


DITOTRUNAN, KEC. LUMAJANG, LUMAJANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan


Ditotrunan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Lumajang Nomor 419/PP.04.1-Pu/3508/2022 tanggal 18 Desember
2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 29 December 2022

PENDAFTAR,

( MOHAMMAD KHOLIL )

Anda mungkin juga menyukai