SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MOJOKERTO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OKTA KURNIA FITRIANI MA'RUF

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MAGELANG, 27-10-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/ UNIVERSITAS

NAHDLATUL ULAMA BLITAR

Alamat : REMBU KIDUL RT/RW 01/01, JAPANAN

JAPANAN, KEC. KEMLAGI, MOJOKERTO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Japanan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Mojokerto Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Kabupaten Mojokerto, 22
December 2022

PENDAFTAR,

( OKTA KURNIA FITRIANI

MA'RUF )