SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MALUKU TENGAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FITRIYANTI ROBUSTA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BANDA, 22-01-2000/22 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa /

Alamat : DESA LONTHOIR RT 02

LONTHOIR, KEC. BANDA, MALUKU TENGAH

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Lonthoir
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Maluku
Tengah Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Banda Lonthoir, 20 December

2022

PENDAFTAR,

( FITRIYANTI ROBUSTA )