SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BLORA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CHOIRUL DILLA KHUSNIAWATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BLORA, 18-10-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : JALAN MENDEN RANDUBLATUNG

MENDENREJO, KEC. KRADENAN, BLORA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan

Mendenrejo berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Blora Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Blora, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( CHOIRUL DILLA KHUSNIAWATI

)