SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BANDUNG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NATASYA PUTRI AWALIYAH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MAJALENGKA, 13-07-2004/18 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : PERUM BUKIT JAGABAYA ASRI, BLOK F6

NO.12, RT.3/RW.17, DESA JAGABAYA,
CIMAUNG, KAB. BANDUNG, CIMAUNG, JAWA
BARAT, ID, 40374
JAGABAYA, KEC. CIMAUNG, BANDUNG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Jagabaya
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Bandung
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

kabupaten bandung, 19
December 2022

PENDAFTAR,

( NATASYA PUTRI AWALIYAH )