Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN BREBES
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIAH FEBRY NOVITA ROHMIATI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BREBES, 07-02-2001/21 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/ SMK MA'ARIF NU 03


LARANGAN

Alamat : JLN RAKSA RT 05 RW 03 NO 28 LARANGAN


LARANGAN, KEC. LARANGAN, BREBES

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Larangan
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Brebes
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Larangan, 22 November 2022

PENDAFTAR,

( DIAH FEBRY NOVITA


ROHMIATI )

Anda mungkin juga menyukai