SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOHAMMAD AYYUB

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BATUMARTA 2, 22-01-1993/29 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : BLOK S DUSUN SIDOREJO RT/RW 03/04

MARTA JAYA, KEC. LUBUK RAJA, OGAN
KOMERING ULU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Marta
Jaya berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Ogan Komering Ulu Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( MOHAMMAD AYYUB )