SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD NOUFAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : AMUNTAI, 17-09-2004/18 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : JL. TEPI KALI NEGARA, RT. 004/002, NO. 025

JARANG KUANTAN, KEC. AMUNTAI SELATAN,
HULU SUNGAI UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Jarang
Kuantan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Hulu Sungai Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( MUHAMMAD NOUFAL )