SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUKMINI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PANGKALAN, 14-01-1997/25 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Medis (Dokter/Perawat/Apoteker/dll) /

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB APOTEK

Alamat : MUARO TOBEK

MUARATOBEK, KEC. PUCUK RANTAU,
KUANTAN SINGINGI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Muara tobek
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Kuantan
Singingi Nomor 1057 / PP. 04. 1-PU/ 1409 / 2022 tanggal 18 Desember 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Muaro Tobek, 28 December 2022

PENDAFTAR,

( RUKMINI )