SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KERINCI
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : OSBI SUMENTIO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUNGAI TUTUNG, 05-11-1995/27 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/

Alamat : DESA SIMPANG EMPAT SUNGAI TUTUNG

SIMPANG EMPAT SUNGAI TUTUNG, KEC. AIR
HANGAT TIMUR, KERINCI

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Simpang
Empat Sungai Tutung berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS
KPU Kabupaten Kerinci Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 18 December 2022

PENDAFTAR,

( OSBI SUMENTIO )