SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS

KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Nur Ihsan Habibi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Banua Kepayang, 05 Desember 1997/25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Tenaga Honorer
Alamat : Banua Kepayang, RT.005 RW.003 Kec. LAS
Kab. HST

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS*) di

Kecamatan/Kelurahan/Desa*) Batu Benawa / Pantai Batung berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS*) KPU Kabupaten Hulu
Sungai Tengah Nomor 275/PP.04-Pu/6307/2022 tanggal 19 Nopember
2022
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Batu Benawa, 19 Desember 2022

Pendaftar,

(Muhammad Nur Ihsan Habibi)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan