Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN SELUMA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENRY JAYADI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : DUSUN BARU, 02-11-1979/43 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Lainnya/

Alamat : JL. DUSUN BARU


DUSUN BARU, KEC. ILIR TALO, SELUMA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Dusun
Baru berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Seluma Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 19 December 2022

PENDAFTAR,

( HENRY JAYADI )

Anda mungkin juga menyukai