Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KOTA PALEMBANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DARUSALAM

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : PALEMBANG, 15-07-1971/51 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : LORONG KH AMAN NO 401


TIGA-PULUH ILIR, KEC. ILIR BARAT DUA,
KOTA PALEMBANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Tiga-
puluh Ilir berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kota
Palembang Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 28 December 2022

PENDAFTAR,

( DARUSALAM )

Anda mungkin juga menyukai