Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya Yang Bertanda Tanggan Di Bawah ini :


Nama :
No KTP :
Alamat :
Umur :

Dengan ini menyatakan kesediaan sebagai saksi atas peristiwa penganiayaan yang
dialami saudara Arya Lesmana Putra.
Adapun keterangan saya adalah sebagai berikut :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan paksaan pihak manapun dan
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Palembang, 07 Oktober 2022

Anda mungkin juga menyukai