SURAT PERNYATAAN PERWALIAN

Saya Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fajrin Piters
Tempat ,Tanggal Lahir : Poso,21 Desember 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Keluharan marsaoleh
Pekerjaan :
No Ktp :

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa Memang Benar Saya Sebagai Orang Tua Dari anak saya :
a. Nama : Irnawati Ali
Tempat,tanggal Lahir : Poso,25 Desember 1965
Jenis kelamin : Perempuan
No.Akta Kelahiran :
2. Bahwa Saya dan Anak Saya tersebut telah mewarisi sebuah tanah warisan dengan sertifikat Hak
Milik / Guna Bangunan/Guna Usaha/Pakai, No. ………………………../ …………………………………..
Seluas ………………………………………….m2, NIB …………………………………………………………….
yang terletak di Desa…………………………………. Kecamatan ………………………………………., Kab
……………………
3. Bahwa Dengan ini saya menyatakan siap untuk menjadi wali dam Mewakili anak-anak saya yang
belum cukup umur/cakap untuk melakukan Tindakan hukum atas Nama anak saya tersebut.
4. Bahwa dengan ini saya menyatakan siap untuk mengurus segala Kebutuhan hidup anak-anak
saya hingga dewasa.
5. Bahwa segala hal yang timbul di kemudian hari terkait dengan Kesesuaian isi pernyataan adalah
menjadi tanggung jawab saya dan pernyataan ini di buat tanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun.