SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah yang terletak di jalan P.Tirtayasa
kampung Galih Kelurahan campang jaya kecamatan sukabumi Kota Bandar Lampung, Benar
benar milik pribadi yang berukuran …….M2 berdasarkan Hak milik dengan no …….. Dengan
batas batas sebagai berikut :
1. Disebelah Timur
2. Disebelah Utara
3. Disebelah Selatan
4. Disebelah Barat
Dihibahkan kepada :
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ……,……………….2021
Lurah campang jaya Yang menyerahkan Hibah

………………………………. ………………………………………
NIP.