SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Saya adalah suami dari Nyonya SUSANNA ESTHERITA WIDJAYA tidak
keberatan terhadap pengalihan hak atas tanah pekarangan dengan bukti hak
Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 2506 / Sumbersari yang terletak di
Kelurahan Sumbersari, Kecamatan Sumbersari, seluas 196 m2 dengan cara
apapun baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan apabila diperlukan.
Jember, Pebruari 2005
Yang menyatakan :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: IR. ABDUS SYUKUR

: 37 tahun
: Wiraswasta
: Dusun Krajan Kidul RT 01, RW 08, Desa Yosorati,
Kecamatan Sumberbaru, Kabupaten Jember ;

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

-bahwa saya mempunyai sebidang tanah ex Yasan Petok 3224, Persil 150,
Kelas D.II, seluas kurang lebih 1.298 m2, terletak di Desa Yosorati, Ke
camatan Sumberbaru, Kabupaten Jember, dalam kutipan letter C dari
Desa tertulis atas nama : SUKUR b. ACH. SANDIKO ;
-bahwa atas tanah tersebut telah saya hibahkan kepada saudara saya ber
nama : HASANAH binti ACH. SANDIKO dengan bukti AKTA HIBAH
Nomor : 103/Kec. Sumberbaru/1999 ;
-bahwa atas penghibahan tanah tersebut di atas, saya telah menerima uang
sebagai Gantinya yaitu sebesar Rp. 30.000.000,00 (TIGAPULUH JUTA
RUPIAH) dari SUHANAH binti ACH. SANDIKO ;
-bahwa dari apa yang saya nyatakan tersebut di atas, untuk selanjutnya saya
dan/atau para ahliwaris saya kelak di kemudian hari tidak akan menuntut
hak apapun atas tanah tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
Yosorati,
Saksi saksi :

Yang menyatakan,

1. .
IR. ABDUS SYUKUR
2.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Ir. ARI RESTIYANTO

: 41 Tahun
: karyawan PTPN XII
: Perum Taman Gading No. 8, Kel. Tegalbesar, Kec. Kaliwates,
Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

-Saya adalah pemilik tanah dan bangunan yang terletak di Perumahan Taman
Gading Blok N-8 dengan bukti hak Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor 2584 /
Tegalbesar yang terletak di Kelurahan Tegalbesar, Kecamatan Kaliwates, seluas
180 (seratus delapanpuluh) meter persegi.
-kavling tersebut diatas sejak 1 (satu) tahun yang lalu sudah berdiri bangunan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan apabila diperlukan.
Jember,
Yang menyatakan :

Ir. ARI RESTIYANTO

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: SUNARMI
: 58 Tahun
: wiraswasta
: Dusun Krajan, Desa Rambipuji, Kec. Rambipuji,
Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

-Saya adalah benar-benar isteri dari almarhum SUYOTO BIN SUMOREJO yang
telah meninggal pada tanggal 9 Juli 2004 dan dari pernikahan kami hanya
memiliki satu orang anak yaitu LUSIANA WIDI ASTUTIK.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan apabila diperlukan.
Jember, 16 Pebruari 2010
Yang menyatakan :

SUNARMI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: LOE KIOEN SWEI

: Dagang
: Dusun Mandigu, RT 06, RW 01, Desa Suco, Kec. Mumbulsari,
Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

-saya memiliki tanah yang berada di Desa Suco, Kecamatan Mumbulsari,
Kabupaten Jember berdasarkan Petok C nomor 109, Persil 159, Klas D.II, seluas
1.025 m2 yang sekarang dalam proses pensertipikatan di Kantor Badan
Pertanahan Jember.
-Tanah tersebut di atas benar-benar akan digunakan untuk tempat tinggal.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
apabila diperlukan.

Mengetahui,
Kepala Desa Suco

Jember, 5 April 2010

Yang menyatakan,

LOE KIOEN SWEI

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: SRI SUBEKTI
: 41 Tahun
: ibu rumah tangga
: Jl. Kahuripan gang rujak no. 33, Kel. Kebonsari, Kec.
Sumbersari, Kab. Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

-saya adalah pendamping dari SUJIANTO, Umur 50 Tahun, bertempat tinggal di
Jalan Letjen Suprapto 10 C nomor 33, Jember.
-saya sanggup untuk mendampingi SUJIANTO dalam proses pengurusan Jasa
Raharja dan bertanggung jawab atas dana santunan Jasa Raharja apabila
dikemudian hari ada permasalahan.
- Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan apabila diperlukan.
Mengetahui
Ketua RT 01 RW 01
Sumberdandang KEBONSARI

SUTARDJI

Jember, 23 Januari 2010

Yang menyatakan :

SRI SUBEKTI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: ETTY SOENTARI TRIADHIYATI, SH

: Notaris/PPAT
: Jl Trunojoyo nomor 61 Jember

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

-Surat Persetujuan dari Nyonya ENDANG HARGYASTUTI, BSc atas penjualan
Obyek yang terletak di Perum Indah Pemali Blok L-12A Jember adalah obyek
Atas Sertipikat Hak Milik nomor 1178/Kelurahan Tegalbesar, terletak di
Kelurahan Tegalbesar, Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember, atas nama
ENDIN GOESTANDI Bachelor of Science .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
apabila diperlukan.

Jember, 7 Juni 2011

Yang menyatakan,

ETTY SOENTARI T, SH

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama
Pekerjaan
Alamat
2. Nama
Pekerjaan
Alamat

: RIDO
: pelajar
: Dusun cangkring baru, desa cangkring, kec. jenggawah,
Jember
: ALIFAH
: wiraswasta
: Dusun cangkring baru, desa cangkring, kec. jenggawah,
Jember

Dengan ini memberikan persetujuan kepada ibu kami, yaitu :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: TIAMA
: petani
: Dusun cangkring baru, desa cangkring, kec. jenggawah, Jember

-untuk menjual obyek tanah sertipikat hak milik nomor 526/Desa Cangkring,
yang diuraikan dalam Surat Ukur tgl. 22 Agustus 2002, nomor
82/Cangkring/2002
seluas 2.610 m2 (dua ribu enamratus sepuluh meter persegi), tertulis atas nama
TIYAMAH alias Buk ALIFAH.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam
proses balik nama ke atas nama pembeli di Kantor BPN Kabupaten Jember.

Jember, 1 Nopember 2011

Yang memberi persetujuan,

RIDO

ALIFAH

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: BUDI SUNASRO
: karyawan swasta
: Perum Muktisari Blok C-9, Jember

Dengan ini memberikan persetujuan kepada ibu kami, yaitu :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: DJATINEM/JATINEM
: pensiunan
: Perum Muktisari Blok C-9, RT 001, RW 026, Kel.
Tegalbesar, Kec. Kaliwates, Kab. Jember

-untuk menjual obyek tanah sertipikat hak Guna Bangunan nomor 846/Kelurahan
Kranjingan, yang diuraikan dalam Surat Ukur tgl. 31 Juli 2001, nomor
133/Kranjingan/2001 seluas 80 m2 (delapanpuluh meter persegi), tertulis atas
nama DJATINEM.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam
proses balik nama ke atas nama pembeli di Kantor BPN Kabupaten Jember.

Jember, 20 Januari 20112

Yang memberi persetujuan,

BUDI SUNASRO

SURAT PERJANJIAN GADAI

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini :
I. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
:
:
:

DURAZAH / PAK HOTIM

petani
40 tahun
Dusun Karang tengah, pace, Silo, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (PIHAK YANG MENGGADAIKAN)

II. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

: EDI MULYONO, S.Pd

: karyawan swasta
: 40 tahun
: Jl. Letjen Suprapto 10 b nomor 17, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (PIHAK YANG MENERIMA GADAI)

--Para pihak tersebut diatas telah sepakat untuk melakukan perjanjian gadai dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama telah berjanji dan sepakat untuk menggadaikan sebidang tanah
TETELAN yang terletak di Kecamatan Silo, Kabupaten Jember kepada pihak
kedua.
2. Pihak Pertama menggadaikan tanah tetelan tersebut kepada pihak kedua selama
kurun waktu 3 (tiga) tahun.
3. Pihak pertama menggadaikan tanah tetelan tersebut kepada pihak kedua sebesar
Rp. 1.500.000,00 (satu juta limaratus ribu rupiah) untuk kurun waktu 3 (tiga)
tahun.
4. Apabila selama kurun waktu 3 (tiga) tahun tersebut pihak pertama tidak dapat
mengembalikan uang gadai sebesar Rp. 1. 500.000,00 (satu juta limaratus ribu
rupiah) maka pihak kedua masih berhak untuk menggarap tanah tetelan yang
digadaikan tersebut sampai pihak pertama sangggup untuk mengembalikan uang
gadai.
5. Tanah tersebut saat ini ditanami kopi, petai, pisang.
Demikian Surat Perjanjian Gadai ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan.
PIHAK KEDUA

(EDI MULYONO, S.Pd)

Jember,
PIHAK PERTAMA

(DURAZAH/PAK HOTIM)

SURAT PERJANJIAN GADAI

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini :
I. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
:
:
:

DURAZAH / PAK HOTIM

petani
40 tahun
Dusun Karang tengah, pace, Silo, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (PIHAK YANG MENGGADAIKAN)

II. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

: EDI MULYONO, S.Pd

: karyawan swasta
: 40 tahun
: Jl. Letjen Suprapto 10 b nomor 17, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (PIHAK YANG MENERIMA GADAI)

--Para pihak tersebut diatas telah sepakat untuk melakukan perjanjian gadai dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama telah berjanji dan sepakat untuk menggadaikan sebidang tanah
TETELAN yang terletak di Kecamatan Silo, Kabupaten Jember kepada pihak
kedua.
2. Pihak Pertama menggadaikan tanah tetelan tersebut kepada pihak kedua selama
kurun waktu 3 (tiga) tahun.
3. Pihak pertama menggadaikan tanah tetelan tersebut kepada pihak kedua sebesar
Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) untuk kurun waktu 3 (tiga) tahun.
4. Apabila selama kurun waktu 3 (tiga) tahun tersebut pihak pertama tidak dapat
mengembalikan uang gadai sebesar Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) maka
pihak kedua masih berhak untuk menggarap tanah tetelan yang digadaikan
tersebut sampai pihak pertama sangggup untuk mengembalikan uang gadai.
5. Tanah tersebut saat ini ditanami kopi, petai, pisang.
Demikian Surat Perjanjian Gadai ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan.
PIHAK KEDUA

(EDI MULYONO, S.Pd)

Jember,
PIHAK PERTAMA

(DURAZAH/PAK HOTIM)

SURAT PERJANJIAN GADAI

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini :
I. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
:
:
:

BU MUAYYA
petani
60 tahun
Kebun indah, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (PIHAK YANG MENGGADAIKAN)

II. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

: EDI MULYONO, S.Pd

: karyawan swasta
: 40 tahun
: Jl. Letjen Suprapto 10 b nomor 17, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (PIHAK YANG MENERIMA GADAI)

--Para pihak tersebut diatas telah sepakat untuk melakukan perjanjian gadai dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama telah berjanji dan sepakat untuk menggadaikan sebidang tanah
sawah yang terletak di Kelurahan Tegalbesar, Kecamatan Kaliwates, Kabupaten
Jember seluas kurang lebih 3000 m2 (tigaribu meter persegi) kepada pihak kedua.
2. Pihak pertama menggadaikan tanah sawah tersebut kepada pihak kedua sebesar
Rp. 15.000.000,00 (limabelas juta rupiah) .
3. Apabila selama kurun waktu gadai sawah tersebut pihak pertama tidak dapat
mengembalikan uang gadai sebesar Rp. 15.000.000,00 (limabelas juta rupiah)
maka pihak kedua masih berhak untuk menggarap tanah sawah yang digadaikan
tersebut sampai pihak pertama sangggup untuk mengembalikan uang gadai.
4. perjanjian gadai sawah ini dilaksanakan untuk 3 (tiga) kali masa tanam, apabila
sampai dengan habis masa gadai pihak pertama belum bisa mengembalikan uang
gadai maka kedua belah pihak akan melakukan perpanjangan gadai sawah ini.
5. Perjanjian ini berlaku sampai dengan habis masa gadai dan diketahui pula oleh
ahli waris kedua belah pihak, perjanjian ini berfungsi pula sebagai kwitansi
pembayaran.
Demikian Surat Perjanjian Gadai ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan.
Jember, 21 Juli 2012
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(EDI MULYONO, S.Pd)

(BU MUAYYA)

Saksi :
1. P. HASAN

2. B. HASAN

SURAT PERJANJIAN GADAI

Yang bertanda tangan atau cap jempol di bawah ini :
I. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

:
: petani
:
: Desa Silo, Kec. Silo, Kab. Jember

-selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (PIHAK YANG MENGGADAIKAN)

II. Nama
Pekerjaan
Umur
Alamat

: EDI MULYONO, S.Pd

: karyawan swasta
: 40 tahun
: Jl. Letjen Suprapto 10 b nomor 17, Jember

-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (PIHAK YANG MENERIMA GADAI)

--Para pihak tersebut diatas telah sepakat untuk melakukan perjanjian gadai dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama telah berjanji dan sepakat untuk menggadaikan sebidang tanah
sawah (1 petak sawah) yang terletak di Desa Silo, Kecamatan Silo, Kabupaten
Jember kepada pihak kedua selama 3 (tiga) kali tanam.
2. Pihak pertama menggadaikan tanah sawah tersebut kepada pihak kedua sebesar
Rp. 6.000.000,00 (enam juta rupiah) .
3. Apabila selama kurun waktu sampai dengan habis masa gadai sawah yaitu setelah
3 (tiga) kali tanam sawah tersebut, pihak pertama tidak dapat mengembalikan
uang gadai sebesar Rp. 6.000.000,00 (enam juta rupiah) maka pihak kedua masih
berhak untuk menggarap tanah sawah yang digadaikan tersebut sampai pihak
pertama sangggup untuk mengembalikan uang gadai sebesar Rp. 6.000.000,00
(enam juta rupiah).
Demikian Surat Perjanjian Gadai ini dibuat oleh kedua belah pihak dengan keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan.
Jember, 20 Maret 2012
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(EDI MULYONO, S.Pd)

Saksi :

(Bpk. ANDIK)

SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ETTY SOENTARI TRIADHIYATI, SH

Pekerjaan

: Notaris/PPAT Kabupaten Jember

Alamat

: Jl. Mojopahit VII/B-23, Sempusari, Jember

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: SEFI WIJIASTUTI

Pekerjaan

: karyawan Notaris/PPAT

Alamat

: Jl. Letjen Suprapto 10b nomor 17, Jember

-adalah betul-betul karyawan kami dan telah bekerja mulai tanggal

01 Juni 2000
-karyawan tersebut diatas bekerja sebagai staff karyawan Notaris/PPAT di kantor
kami dengan gaji Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) per bulan.
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan dalam pengajuan
kredit KPR karyawan kami pada PT. BANK BTN cabang Jember.

Jember, 24 April 2012

Hormat kami,

ETTY SOENTARI T, SH

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ETTY SOENTARI TRIADHIYATI, SH

Pekerjaan

: Notaris/PPAT Kabupaten Jember

Alamat

: Jl. Mojopahit VII/B-23, Sempusari, Jember

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: SEFI WIJIASTUTI

Pekerjaan

: karyawan Notaris/PPAT

Alamat

: Jl. Letjen Suprapto 10b nomor 17, Jember

-adalah betul-betul karyawan kami dan telah bekerja mulai tanggal

01 Juni 2000 sampai dengan sekarang.
-karyawan tersebut diatas bekerja sebagai staff karyawan Notaris/PPAT di kantor
kami sejak tanggal 01 Juni 2000 sampai sekarang.
Demikian Surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan dalam pengajuan
kredit KPR karyawan kami pada PT. BANK BTN cabang Jember.

Jember, 24 April 2012

Hormat kami,

ETTY SOENTARI T, SH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

: KAPTI SRI HANDAYANI

: wiraswasta
: Jl. Kaca Piring gang III, Gebang, Jember

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

--bahwa saya telah menikah dengan MD Yusuf pada tgl. 08 Oktober 2001
--bahwa suami saya tersebut telah meninggal dunia pada bulan maret tahun 2007
--bahwa obyek SHM no. 2734/Kel. Gebang seluas 161 m2 adalah harta gono gini dengan
suami saya
--bahwa dalam perkawinan saya dengan MD. Yusuf saya tidak mempunyai anak
/keturunan sama sekali.
--bahwa obyek tersebut adalah mutlak hak saya pribadi dan akan saya jual kepada pihak
lain
--bahwa saya sanggup menanggung segala resiko jika dikemudian hari ada tuntutan
terhadap obyek ini
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam
proses balik nama ke atas nama pembeli di Kantor BPN Kabupaten Jember.

Jember, 1 Nopember 2011

Yang memberi persetujuan,

KAPTI SRI HANDAYANI

SURAT PENYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: LIESJE
(PT. GATRA KANAKA HARUM)
: 36 tahun
: wiraswasta
: Jl. Petemon 5/39, Jember

-Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pihak developer tidak berkeberatan dengan
hasil ukur atas Akta Jual Beli nomor 432/klwts/XII/2009 tanggal 8 Desember 2009 atas
nama SETYONO BUDHI SANTOSO, yang merupakan pemisahan dari SHGB nomor
2881/Tegalbesar, dalam Akta Jual Beli tersebut seluas 84 m2, setelah dilakukan
pengukuran dari kantor Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Jember luasnya menjadi
127 m2.
-Bahwa hasil ukur tersebut adalah benar adanya yang terdapat pada lokasi sesuai dengan
penunjukan batas pada saat pengukuran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam
proses balik nama pemisahan ke atas nama SETYONO BUDHI SANTOSO di Kantor
BPN Kabupaten Jember.

Jember, 1 Nopember 2011

Yang menyatakan,

LIESJE

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Alamat
No. KTP
2. Nama
Alamat
No KTP

: HAMID ARIF
: Jl. KH. Wahid Hasyim IX/148, RT 004, RW 004, Kel. Kepatihan,
Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember
: 3509191707470001
: DIAN PRAVITASARI
: Jl.Trunojoyo III no. 15, RT 001, RW 003, Kel. Kepatihan,
Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember
: 3509196703820004

Sebagai ahli waris dari almarhummah :

Nama
Alamat

: NINIK HARIJATI
: Jl. KH. Wahid Hasyim IX/148, RT 004, RW 004, Kel. Kepatihan,
Kecamatan Kaliwates, Kabupaten Jember
No. KTP
: 3509196111510003
Pemilik no. rekening : 0021-01-002273-53-2
Jumlah Saldo per
: Rp. 47.896.532,00
Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak akan melibatkan BRI bilamana terjadi masalah
terkait dengan pengambilan/penutupan saldo rekening tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
bantuannya kami sampaikan terima kasih.
Jember, 27 Pebruari 2012
Dengan Hormat,

1. HAMID ARIF
Mengetahui
Notaris

2. DIAN PRAVITASARI
ETTY SOENTARI T, SH
Mengetahui
Kantor Kelurahan Kepatihan
LURAH KEPATIHAN

Drs. RAHKMAD ARIFIN, M.Si

Pembina
NIP.19680318 199203 1 008

Jember,
Kepada Yth.
Pemimpin Cabang
PT. Bank Rakyat Indonesia (persero), Tbk
Kantor Cabang Jember
Di Jember
Perihal : Surat Kuasa Ahli Waris
Dengan ini kami ahli waris dari almarhummah NINIK HARIJATI
Nama
Nomor Identitas
Status Ahli Waris

: DIAN PRAVITASARI
: 3509196703820004
: Anak

Dengan ini memberikan kuasa kepada ayah saya :

Nama
Nomor Identitas
Status Ahli Waris

: HAMID ARIF
: 3509191707470001
: Suami

Untuk mengurus penutupan rekening atas nama almarhummah NINIK HARIJATI dengan
nomor rekening 0021-01-002273-53-2
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian
dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Yang di beri kuasa,

Yang memberi kuasa,

HAMID ARIF

DIAN PRAVITASARI
Mengetahui
Notaris

ETTY SOENTARI T, SH
Mengetahui
Kantor Kelurahan Kepatihan
LURAH KEPATIHAN

Drs. RAHKMAD ARIFIN, M.Si

Pembina
NIP.19680318 199203 1 008

Jember,
Kepada Yth.
Pemimpin Cabang
PT. Bank MANDIRI (persero), Tbk
Kantor Cabang Jember Alun-alun
Di Jember
Perihal : Surat Kuasa Ahli Waris
Dengan ini kami ahli waris dari almarhum SUWITO, Bc.A.P
Nama
Nomor Identitas
Status Ahli Waris

: DIAN PRAVITASARI
: 3509196703820004
: Anak

Dengan ini memberikan kuasa kepada ayah saya :

Nama
Nomor Identitas
Status Ahli Waris

: HAMID ARIF
: 3509191707470001
: Suami

Untuk mengurus penutupan rekening atas nama almarhummah NINIK HARIJATI dengan
nomor rekening 0021-01-002273-53-2
Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian
dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Yang di beri kuasa,

Yang memberi kuasa,

HAMID ARIF

DIAN PRAVITASARI
Mengetahui
Notaris

ETTY SOENTARI T, SH
Mengetahui
Kantor Kelurahan Kepatihan
LURAH KEPATIHAN

Drs. RAHKMAD ARIFIN, M.Si

Pembina
NIP.19680318 199203 1 008

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: SUDJONO
: 67 th
: Jember, 09 Agustus 1945
: Wiraswasta
: Jl. KH. Ahmad Dahlan V/92, RT 003, RW 001, Kel. Kepatihan,
Kec. Kaliwates, Kab. Jember

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya memiliki sebidang tanah dan bangunan (rumah) yang terletak di Jl. KH.
Ahmad Dahlan V/92, Kel. Kepatihan, Kec. Kaliwates, Kab. Jember, seluas kurang
lebih 90 m2 (sembilanpuluh meter persegi) dengan batas-batas sebagai berikut :
-Utara
: Jalan
-Timur
: tanah pak Herman
-Selatan
: tanah pak Sudjono
-Barat
: Tanah Bu Lembang
2. Bahwa rumah tersebut saya peroleh dan saya kuasai secara langsung mulai tanggal 7
Maret 1971 sampai dengan sekarang melalui jual beli secara lisan.
3. Bahwa rumah tersebut saya peroleh dan saya beli dari NJI SOENARTO (isteri sah
dari SUNARTO DJUMBLAH) berdasarkan jual beli secara lisan pada tanggal 7
Maret 1971 yang pada saat itu secara sah telah dilaksanakan dan diketahui oleh
perangkat kampung setempat.
4. Bahwa rumah tersebut berdiri diatas tanah Hak Yasan persil 159 b, Kelas D.III, C.
2555, terletak di Kel Kepatihan (ex. Jember Kidul), Kec. Kaliwates, Kab. Jember.
5. Bahwa rumah tersebut saya beli mulai tanggal 7 Maret 1971 yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. apabila ternyata
penyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Jember, 28 Maret 2012
Yang membuat pernyataan

SUDJONO

Saksi-saksi :
1. Bpk. HERMAN AGUNG WIDJAYA

2. Bpk. HERMAN HIDAYAT

Telah dicatat dan diregister

Di Kantor Kelurahan Kepatihan
Nomor :
LURAH KEPATIHAN

Drs. RAKHMAD ARIFIN, Msi

Pembina
NIP.19680318 199203 1 008

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

: SRI SUDAYATI
: 62 th
: Mojokerto, 14 April 1950
: ibu rumah tangga
: Jl. A. Yani VI/66 Lingkungan Tembaan, RT 003, RW 008, Kel.
Kepatihan, Kec. Kaliwates, Kab. Jember

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bahwa saya memiliki (berdasarkan waris dari SOEKIRMAN) sebidang tanah dan
bangunan (rumah) yang terletak di Jl. A. Yani VI/66 lingkungan Tembaan, Kel.
Kepatihan, Kec. Kaliwates, Kab. Jember, seluas kurang lebih 270 m2 (duaratus
tujuhpuluh meter persegi).
2. Bahwa rumah tersebut saya peroleh dan saya kuasai berdasarkan waris dari suami saya
yaitu SOEKIRMAN yang telah meninggal dunia pada tanggal 26 Pebruari 2010.
3. Bahwa rumah tersebut diperoleh secara jual beli berdasarkan data-data peralihan
sebagai berikut :
1. Surat Hibah tertanggal Jember, 7 Mei 1959, dari Pak Soeharani alias Moestapa
di hibahkan kepada Bok. SaI alias Mar
2. Keterangan Jual Beli tertanggal Jember, 28 Januari 1969, dari B. Sai alias Mar
Dijual kepada R. Soedjono Whienata
3. Keterangan Jual Beli tertanggal Jember, 12 Juli 1973, dari R. Soedjono
Whienata dijual kepada Soekirman
4. Bahwa rumah tersebut berdiri diatas tanah Hak Yasan persil 109, Kelas D.IV, C.
1047, terletak di Kel Kepatihan, Kec. Kaliwates, Kab. Jember.
5. Bahwa rumah tersebut dibeli oleh suami saya mulai tanggal 12 Juli 1973 yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu
hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. apabila ternyata
penyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Jember, 20 September 2012
Yang membuat pernyataan

SRI SUDAYATI

Saksi-saksi :
1. ..

2. ..

Telah dicatat dan diregister

Di Kantor Kelurahan Kepatihan
Nomor :
LURAH KEPATIHAN

Drs. RAKHMAD ARIFIN, Msi

Pembina
NIP.19680318 199203 1 008

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: HERNA SULISTIYOWATI
: Wiraswasta
: Jl. Karimata gang barokah nomor 51, Jember

Dengan ini menyatakan :

-bahwa saya telah memperoleh kuasa untuk menjual dan memindah tangankan atas obyek
SHM 8715/Kel. Sumbersari, seluas 517 m2, demikian berdasarkan Akta Kuasa Menjual
tgl. 10 Pebruari 2012 nomor 11.
-bahwa atas obyek sertipikat tersebut akan dilakukan proses pemecahan menjadi 5
bidang,antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.

seluas kurang lebih 126 m2, atas nama ADITYA Cs

seluas kurang lebih 122 m2, atas nama SUGIYANTO
seluas kurang lebih 120 m2, atas nama TOTOK H (sisa)
seluas kurang lebih 119 m2, atas nama TOTOK H (sisa)
seluas kurang lebih 30 m2, untuk rencana jalan

-bahwa proses pemecahan tersebut akan kami laksanakan di Kantor BPN Kabupaten
Jember.
-bahwa proses split sempurna tersebut kami laksanakan untuk mempermudah kami dalam
proses pemindah tanganan dan pengalikan hak kepada pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
keperluan proses pemecahan di kantor BPN Kabupaten Jember.
Jember, 4 Juni 2012
Hormat kami

HERNA SULISTIYOWATI

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: ADHIMSYAH LUTHFI
: Wiraswasta
: Jl. Karimata gang barokah nomor 51, Jember

Dengan ini menyatakan :

-bahwa saya mempunyai sebidang tanah Sertipikat Hak Milik nomor 8714/Kel.
Sumbersari, seluas 504 m2.
-bahwa atas obyek sertipikat tersebut akan dilakukan proses pemecahan menjadi 5
bidang,antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.

seluas kurang lebih 98 m2, atas nama ADHIMSYAH LUTHFI

seluas kurang lebih 99 m2, atas nama ADHIMSYAH LUTHFI
seluas kurang lebih 105 m2, atas nama ADHIMSYAH LUTHFI
seluas kurang lebih 106 m2, atas nama ADHIMSYAH LUTHFI
seluas kurang lebih 96 m2, tas nama ADHIMSYAH LUTHFI

-bahwa proses pemecahan tersebut akan kami laksanakan di Kantor BPN Kabupaten
Jember.
-bahwa proses split sempurna tersebut kami laksanakan untuk mempermudah kami dalam
proses pemindah tanganan dan pengalikan hak kepada pihak lain.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
keperluan proses pemecahan di kantor BPN Kabupaten Jember.
Jember, 4 Juni 2012
Hormat kami

ADHIMSYAH LUTHFI

SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: HERNA SULISTIYOWATI
: Wiraswasta
: Jl. Karimata gang barokah nomor 51, Jember

Dengan ini menyatakan :

-bahwa saya telah memperoleh kuasa untuk menjual dan memindah tangankan atas obyek
SHM 8715/Kel. Sumbersari, seluas 517 m2, demikian berdasarkan Akta Kuasa Menjual
tgl. 10 Pebruari 2012 nomor 11.
-bahwa nama pemilik yang tercantum dalam akta-akta di bawah ini mengalami perbedaan
sebagai berikut :
-Dalam SHM no. 8715/Kel. Sumbersari, tertulis atas nama
TOTOK HERMANTO
-Dalam Akta Kuasa Menjual nomr 11, tgl. 10 Pebruari 2012, tertulis atas nama
TOTOK HERWANTO
-bahwa nama-nama tersebut adalah nama satu orang yang hanya mengalami perbedaan
dalam penulisan nama saja.
Demikian Surat Pernyataan Beda nama ini kami buat tanpa paksaan dari pihak manapun,
untuk keperluan proses pemecahan di kantor BPN Kabupaten Jember.

Jember, 4 Juni 2012

Mengetahui

Hormat kami

Notaris/PPAT

HERNA SULISTIYOWATI

ETTY SOENTARI T, SH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat

: SUTOYO
: wiraswasta
: Jember

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. saya telah membeli sebidang rumah di jalan manggis dengan akta jual beli nomor
tanggal
terletak di Kelurahan Jember Lor, Kecamatan Patrang, Kabupaten Jember.
2. akta jual beli tersebut baru kami urus sekarang karena terkendala biaya pada saat
pembelian rumah dahulu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan untuk proses balik nama di kantor Badan Pertanahan Nasional
Kabupaten Jember.
Jember, 1 Oktober 2012
Yang menyatakan

(SUTOYO)