SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Tempat/tgl_lahir :
Alamat :

No_tlp/Hp :

Menyatakan bahwa betul nama saya ahmad asnata (nama lama), ingin mengajukan
perubahan nama sesuai dengan nama yang tercantum di KTP El sekarang yaitu Ahmad As.
Saya siap bertanggung jawab apabila di kemudian hari terjadi masalah hukum terkait
dengan surat pernyataan ini. Dan surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat penyataan ini saya buat utuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Tangerang,07 november 2018

Ahmad As.