Surat Kuasa

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Selaku warga negara Indonesia yang bermukim di Kota Tangerang, dengan ini memberikan
kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Untuk mewakili dan mengurus perpanjangan Surat Keterangan Catatan Kriminal (SKCK)
yang saya perlukan.

Segala tindakan yang diambil oleh pihak yang saya berikan kuasa dianggap sah dan berlaku
hukum. Saya juga menjamin segala informasi yang diberikan dalam proses pembuatan SKCK
adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Demikianlah surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

(…., …………..)

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa