Surat Wasiat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : CSCXZ
Tempat, tanggal lahir: Jember,
NIK :
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl.,
Kab. Jember
Dan saya sebagai istri sah dari Mochammad Sahi Abbas, yaitu :
Nama : CDCD
Tempat, tanggal lahir: Malang,
NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dn Kab. Jember

Dengan surat ini saya menyatakan bahwa saya memberikan atau mengangkat ahli waris yang
1. Bernama : HCGSHJCB
Tempat, tanggal lahir : Jember,
NIK :
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl,
Kab. Jember.

Sebagai ahli waris saya yang sah untuk pengangkatan waris berupa hal berikut :
1. Sebidang Tanah dan bangunan diatasnya yang berlokasi di.
Desa :
Hak : Milik No. 212
Surat Ukur No. 8 Tahun 2002
Harta saya yang disebutkan di atas tidak dalam sengketa hukum atau tidak bersangkutan dengan
utang di mana pun dan tidak juga dalam sitaan pihak tertentu sehingga jika kelak ada kekeliruan
maka surat ini dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian surat wasiat ini saya buat, yang langsung disaksikan secara sah oleh pihak-pihak
berwenang dan di bawah kepercayaan saya, dengan nama-nama yang tertera diatas dan tidak
dapat diganggu gugat serta tidak dapat dibatalkan oleh pihak manapun.

Jember,
Yang berwasiat, Istri Penerima Wasiat

s) () ()

Saksi

() (Sri)