SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan bahwa
Nama :
Binti :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah sah istri saya yang telah saya nikahi secara sirri menurut syariah islam
pada tanggal dengan keadaan sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan maka, saya siap bertanggung
jawab dan bersedia diproses secara hukum menurut undang-undang serta tidak akan
melibatkan pihak manapun.

,
Mempelai Laki-Laki Mempelai Perempuan Wali Nikah

Saksi 1 Saksi 2