SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir:
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat :

Saya melaksanakan pernikahan dengan seorang istri :

Nama :
Tempat, Tanggal lahir:
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dan surat ini saya buat kesadaran saya sendiri tidak ada paksaan dari pihak manapun dan
bertanggung jawab sepenuhnya bila ada mana malasah dari manapun

Sekian terima kasih.

..........................................
Saksi Wali

............................ ............................ ............................

Yang Menikahkan

..................................