SURAT KETERANGAN NIKAH SECARA SYARIAT ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Suami
Nama Lengkap : .......................................................................................
Bin : .......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................
Warga Negara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Disebut sebagai mempelai Laki-laki

2. Istri
Nama Lengkap : .......................................................................................
Binti : .......................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .......................................................................................
Warga Negara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Disebut sebagai mempelai Perempuan

Dengan ini menerangkan bahwa tersebut diatas telah menikah pada tanggal ...........................
di Medan secara Hukum Agama Islam.
Demikian Surat ini diperbuat untuk digunakan sebagai bukti kedua mempelai telah sah
menjadi suami dan istri sesuai adat dan Hukum dalam Islam

Medan, ..................................
Kedua Mempelai
Calon Suami Calon Istri

Wali Nikah

Saksi Pihak Laki-laki Saksi Pihak Perempuan