SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
Tempat, Tanggal Lahir         : ................................................................
Nama Orang Tua                  : ................................................................
Alamat                                 : ................................................................

Dengan ini saya siap untuk sanggup mentaati/mematuhi segala peraturan/ketentuan

yang ditetapkan oleh sekolah dan sanggup untuk belajar serta hadir ke sekolah, dan apabila
melanggar peraturan/ketentuan sekolah, saya siap menerima sanksi apapun dari sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tampa tekanan
dari pihak manapun.   

                                                                                          Binjai, …………………2019

Mengetahui,                                                                                 Yang menyatakan
Orang Tua
                                               
                                               
                                                                                       Materai 6000

………………….….                                                                   .……………………..