SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ............................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir
: ............................................................................................................
Alamat Lengkap
: ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Agama
: ............................................................................................................
No. KTP
: ............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak memiliki hubungan keluarga dengan :
1. Anggota Direksi Perusahaan Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Jombang
lainnya dalam hubungan sebagai orang tua, anak, mertua, menantu, suami, istri,
saudara kandung atau ipar dan atau;
2. Dewan Pengawas Perusahaan Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Jombang
dalam hubungan sebagai orang tua, anak, menantu, suami, istri atau saudara
kandung atau ipar;
3. Pemegang Saham Perusahaan Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Jombang
dalam hubungan sebagai orang tua, anak, menantu, suami, istri atau saudara
kandung atau ipar.
Surat Pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan saya sebagai calon Direksi Perusahaan
Daerah Bank Perkreditan Rakyat Bank Jombang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan yang
sebenarnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan pasal 263 KUHP bila
pernyataan ini tidak benar.
Jombang, .................................. 2016
Yang membuat pernyataan

materai 6000

...........................................................