SURAT PERNYATAAN SAKSI DAN CONTACT

PERSON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ..................................................

Jabatan

: ..................................................

Nama RS

: ..................................................

No Telp RS : ..................................................

Menyatakan bahwa saksi yang bertanda tangan di Perjanjian Kerjasama

dan Contact Person yang bisa dihubungi adalah sebagai berikut :

Nama saksi yang memparaf PKS

Nomor Telp Saksi

: .....................................................

: ......................................................

Jabatan Saksi

: .......................................................

Nama Contact Person

: .......................................................

Nomor Telp Contact Person

: .......................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Madiun, ......................... 2015

Direktur RS .............................

....................................................