ISI BERITA/MESSAGE RCM (RED CROSS MESSAGE)

(CATATAN: Hanya berita keluarga dan/atau berita pribadi) BERITA PALANG MERAH
(NOTE: ONLY Family and/or private news)

Tanggal/Date: _____________ Tanda tangan/Signature: ___________

Si Penerima adalah/The Addressee is my: _______________________ saya.

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 ISI BERITA/MESSAGE RCM (RED CROSS MESSAGE) BALASAN
(CATATAN: Hanya berita keluarga dan/atau berita pribadi) BERITA PALANG MERAH REPLY
(NOTE: ONLY Family and/or private news)

Tanggal/Date: _____________ Tanda tangan/Signature: ___________

Si Penerima adalah/The Addressee is my: _______________________ saya.

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 KONFIRMASI PENYERAHAN RCM
RCM DELIVERY CONFIRMATION

Kembalikan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah
Return this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter

Tanggal tanggapan/Response date:________________ Nomor Kasus/Case Number:______________

PMI Cabang/PMI Branch: _______________________________________________________________

Pengirim RCM/RCM Sender: ____________________________________________________________

Penerima RCM/RCM Addressee: _________________________________________________________

TANDAI SALAH SATU KOTAK/PLEASE CHECK ONE

RCM Diserahkan Tanggal Penyerahan/Date Delivered:

RCM Delivered __________________________________________
Alamat dan Nomor Telepon/Address and Phone Number:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
ATAU/OR ______________________________________________________________

RCM Tidak Berhasil Sebutkan langkah-langkah yang diambil untuk menyerahkan RCM/Please
Diserahkan/ indicate steps taken to deliver RCM:
Unable to deliver ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
o
Alamat tidak benar/tidak lengkap/Address incorrect/insufficient to deliver RCM
o
Si penerima tidak dikenal di alamat yang tertera di RCM/Addressee not known at the address
on the RCM
o
Si penerima tidak dikenal oleh instansi yang mengurus pengungsi (mis: UNHCR)/Addressee not
known to the refugee authority (e.g. UNHCR)
o
Diperlukan informasi lebih lanjut/Further information required
**Catatan Khusus/Special Notes**
Jika berhasil diserahkan, isi formulir ini dan kembalikan kepada Koordinator RFL PMI Daerah, melalui pos atau
faks. PMI Daerah perlu menerima formulir ini selambat-lambatnya pada tanggal tenggat waktu tanggapan.
If delivered, mail or fax this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter. The Chapter should
receive this form by the response date.

Jika tidak berhasil diserahkan, lampirkan RCM-nya ke formulir ini dan kembalikan kepada Koordinator RFL PMI
Daerah selambat-lambatnya pada tanggal tenggat waktu tanggapan./If undeliverable, attach the RCM to this
form and return it to the RFL Coordinator in the PMI Chapter by the response date.
Jika penyerahan tertunda, kirimkan laporan sementara atau surat kepada Koordinator RFL PMI Daerah, dengan
menjelaskan upaya-upaya yang telah dilakukan sampai sekarang./If delivery is delayed, send an interim fax or
letter to the RFL Coordinator in the PMI Chapter informing of the efforts taken to date.

KEMBALIKAN FORMULIR INI KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH

SURAT PENGANTAR TIDAK DIPERLUKAN
RETURN THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR IN PMI CHAPTER
NO COVER LETTER NEEDED
 "Kembali ke Pengirim"
(BTS – Back to Sender)

Nomor Kasus/Case Number: _____________

Kembali ke Pengirim/Back to sender o

Tak ada tanggapan/No response o

PMI Cabang/PMI Branch: ___________________________ Tanggal/Date: ______________

o
RCM tidak lengkap/Incomplete RCM

o
Berisi berita yang bukan berita keluarga/Contains non-family news
o
Lokasi tidak bisa diakses oleh PMI/Zone not accessible to the PMI

Alamat tidak lengkap / tidak benar/Address incomplete / incorrect

o
o
Si penerima telah pindah tanpa meninggalkan alamat baru
The addressee left without leaving an address
o
Si penerima tidak dikenal di alamat yang tertera di RCM
Addressee not known at the address given on the RCM
o
Diperlukan informasi lebih lanjut. Sebutkan/Further information required, please specify
..................................................................................................................

o
Si penerima menolak RCM/Addressee refused the RCM
è
Apakah alasan penolakannya itu boleh diberitahukan kepada si pengirim RCM?/May we
communicate the refusal to accept the RCM to the sender?
o Boleh/Yes o
Tidak/No

o
RCM telah diserahkan tetapi si penerima tidak ingin membalas/The RCM has been delivered
but the addressee does not wish to reply
è
Apakah si pengirim RCM boleh diberitahu bahwa si penerima tidak ingin membalas karena/May we
communicate to the sender that the addressee does not want to reply because:
Dia akan menghubungi si pengirim di kemudian hari
The addressee will contact the sender later o
Boleh/Yes o
Tidak/No
Dia tidak ingin mengadakan kontak dengan si pengirim
The addressee does not wish to make contact with the sender o
Boleh/Yes o
Tidak/No

Komentar/catatan lain/Additional comments: ..............................................................

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

KEMBALIKAN FORMULIR INI, BESERTA FORMULIR KONFIRMASI PENYERAHAN RCM,

KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH
RETURN THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR IN PMI CHAPTER TOGETHER WITH THE RCM
DELIVERY CONFIRMATION

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org

6. Informasi tentang PEMOHON/Information about the ENQUIRER:
Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat)/Full name (as expressed locally): ........................................
.....................................................................................................................................................
Nama lengkap ayah/Father' full name: .............................................................................
Nama lengkap ibu/Mother' full name: ............................................................................
Tanggal lahir/Date of birth: ......................................................Jenis kelamin/Sex: L/M
Tempat lahir/Place of birth: .................................................................................
Alamat lengkap si Pemohon/Precise address of the Enquirer: ..........................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
No. Telepon/Telephone: .................................... No. Handphone/Cell phone: ................................
E-mail: ..........................................................................................
Orang yang dicari adalah/The person to be traced is my: ............................................................saya
Saya setuju bahwa nama saya dan nama orang yang dicari diumumkan di media (mis: radio, internet, surat kabar):
I agree that my name and the name(s) of the relative(s) sought for be used in public media (e.g. radio, internet,
newspaper):
YA/YES TIDAK/NO
Tanda tangan pemohon/Enquirer's signature: .................................................................................
Tempat dan tanggal permohonan/Place and date of inquiry: ...............................................................
Permohonan Pencarian ini dikumpulkan oleh (nama)/Tracing request taken by (Name): ..........................
PMI Cabang/PMI Branch: ..........................................................................................................
FORMULIR PERMOHONAN PENCARIAN
(TRACING REQUEST)
Nomor Kasus/Case No: ________________
1. Informasi tentang ORANG YANG DICARI/ Information about SOUGHT PERSON:
Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat/Full name (as expressed locally)): ...................................
P/F ..........................................................................................................................................
Nama sebelum menikah/Maiden name: ............................. Nama julukan/Nickname/alias: .....................
Nama lengkap ayah/Father' full name: ..........................................................................................
Nama lengkap ibu/Mother's full name: ..........................................................................................
Tanggal lahir/Date of Birth: ......................................................... Jenis kelamin/Sex: L/F P/M
Tempat lahir/Place of Birth: ......................................................................................................
Kebangsaan/Nationality: ................................ Suku Bangsa/Ethnicity: ..........................................
Bahasa Ibu (bahasa pertama yang dikenal orang ybs.)/Mother tongue: ...................................................
Pekerjaan/Occupation: ............................................................................................................
Agama/Religion: .................................... Status Perkawinan/Marital Status: ...................................
Nama suami/istri dan tanggal lahir/Spouse's name and date of birth: .....................................................
..........................................................................................................................................
ID Militer/Military ID: .............................. Pangkat/Rank: ....................................................
Satuan/Unit: .........................................
Tanggal dan tempat penugasan terakhir/Date and place of last assignment: .......................................
........................................................................................................................................
Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org

2. Kejadian yang menyebabkan terpisah atau hilangnya orang yang bersangkutan
Circumstances leading to the separation or disappearance:
Tanggal dan isi rinci kabar terakhir/Date and details of last news: ....................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Informasi tambahan yang mungkin dapat membantu proses pencarian terhadap orang yang dicari:
Additional information that may help the tracing of the sought person:
Deskripsi tentang bagaimana cara menemukan rumah orang yang dicari jika alamatnya tidak lengkap, misalnya
peta coretan tangan yang menunjukkan objek-objek penting yang bisa dijadikan petunjuk (antara lain: sekolah,
jembatan, tempat ibadah, tempat kerja, tempat kediaman sebelumnya).
A description of how to find the person/s home if the address is insufficient, for example, a hand drawn map
indicating landmarks (schools, bridges, place of worship. Place of workshop; employment; former residence etc.)

Alamat terakhir yang diketahui/Last known address: .....................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Kejadian persisnya yang menyebabkan hilangnya kontak

Precise circumstances leading to loss of contact: .........................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

3. Anggota keluarga yang mendampingi/Accompanying family members:

Nama lengkap Tanggal lahir Jenis kelamin L/ P Hubungan dengan orang yang dicari 5. Orang (orang-orang) yang dapat memberikan informasi lebih lanjut
Full name Date of birth Sex F/M Relationship to sought person
Nama lengkap dan alamat siapa saja yang dapat memberikan informasi mengenai keberadaan sekarang orang
yang dicari (antara lain kerabat, tetangga, majikan, rekan kerja, guru, teman, dan lain sebagainya)
Full name and addresses of any persons who can provide information of the current whereabouts of
the traced person (relatives, neighbours, employers, work colleagues, friends etc.)

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 CHECKLIST PENCARIAN
(TRACING CHECKLIST)

Kembalikan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah
Return this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter

Tanggal tanggapan/Response date: _________________ Nomor Kasus/Case Number: __________________

ORANG YANG DICARI DITEMUKAN?/SOUGHT PERSON FOUND? Ya/Yes o Tidak/No o

PMI Cabang/PMI Branch: ______________________ Relawan/Volunteer: ______________________

Orang Yang Dicari/Sought Person: _______________ Pemohon/Enquirer: ______________________

Kemungkinan sumber-sumber informasi dapat dilihat di bawah. Tandai sumber-sumber informasi yang dapat Anda
akses dan kembalikan formulir ini kepada Koordinator RFL PMI Daerah selambat-lambatnya pada tanggal tenggat
waktu tanggapan./Possible sources of information are listed below. Please indicate those that you were able to
check and return this form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter by the response date.

___ Buku Telepon/Telephone Directory ___ Kunjungan ke rumah dan tetangga

___ Organisasi Profesi/Professional Organizations
___ Registrasi Kendaraan Motor/Pengemudi
(Motor vehicle/Driver Registration)
___ Kantor Pos/Post Office
___ Kantor PLN/PAM/Telkom (Public Utilities)
n Pemohon tidak disebut)
___ Media (Nama
Media (Enquirer not identified)
___ Lurah/Kepala Desa (Head of Village)
(Home visit and Neighbours)
___ Masjid, Gereja, Kuil, Lainnya
(Mosque, Church, Temple, Others)
___ Komisi Pemilu (Daftar Pemilih)
(Board of Elections (Voter rolls)
___ Dinas Sosial/Social Department
___ Kantor Pajak/Tax Office
___ Koroner/Rumah Sakit (Coroner/Hospitals)
___ Lainnya (sebutkan)/Other (please specify):

KOMENTAR / CATATAN Petugas Kasus (Case Worker COMMENTS):

Izin Pengungkapan Data Kontak / Release of Contact Information Agreement

Saya mengizinkan alamat/nomor telepon saya diberitahukan kepada orang (orang-orang) berikut ini:
I give my permission to release my address/telephone number to the following person(s):
Nama Pemohon (atau lainnya)/Name of Enquirer (or other): _______________________________________
Nama Orang Yang Dicari/Name of Sought Person: ________________________________________________
_____
Tanda tangan/Signature: ___________________________________ Tanggal/Date: ____________________
Alamat/Address: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Telepon/Telephone: _________________________________________________________________________

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 CHECKLIST PERMOHONAN
INFORMASI KESEJAHTERAAN
(Welfare Checklist)

Faks-kan formulir ini, setelah diisi, kepada Koordinator RFL PMI Daerah.
FAX this completed form to the RFL Coordinator in the PMI Chapter

Tanggal tanggapan/Response date: _______________ Nomor Kasus/Case Number: ___________

ORANG YANG DICARI DITEMUKAN? (SOUGHT PERSON FOUND?) TIDAK /No YA /Yes

PMI Cabang/PMI Branch: _______________________ Relawan/Volunteer: ____________________

Orang Yang Dicari/Sought Person: ___________________ Pemohon/Enquirer: __________________

Komentar/catatan tentang keadaan kesejahteraan orang yang dicari/Comments about the welfare of
the sought person:

Izin Pengungkapan Data Kontak / Release of Contact Information Agreement

Saya mengizinkan alamat/nomor telepon saya diberitahukan kepada orang (orang-orang) berikut ini:
I give my permission to release my address/telephone number to the following person(s):
Nama Pemohon (atau lainnya)/Name of Enquirer (or other): _______________________________________
Nama Orang Yang Dicari/Name of Sought Person: ________________________________________________
Tanda tangan/Signature: ___________________________________ Tanggal/Date: ____________________
Alamat/Address: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Telepon/Telephone: _________________________________________________________________________

FAKS-KAN FORMULIR INI KEPADA KOORDINATOR RFL PMI DAERAH

FAX THIS FORM TO THE RFL COORDINATOR, PMI CHAPTER
10. Informasi tambahan yang bisa membantu pencarian keluarga si anak (misalnya: orang-orang atau
lokasi-lokasi yang penting atau sangat berarti dalam kehidupan si anak sehingga mungkin bisa memberikan
informasi tentang keberadaan keluarga yang dicari oleh si anak, antara lain nama rohaniwan, nama pasar,
dan lain sebagainya. Tanyakan kepada si anak di manakah kira-kira keluarganya itu, termasuk saudara-
saudara kandungnya, mungkin berada)
Additional Information that could help in tracing the family of the child (e.g. key persons/locations
in the life of the child who/which might provide information about the location of the sought family ex.
names of religious leader; market place etc. Please ask the child where he/she thinks her/his relatives
including sibling might be)
11. Pengungkapan informasi/Disclosure of information
Apakah si anak/pengasuhnya setuju fotonya dan/atau nama kerabat-kerabatnya dipublikasikan
(melalui poster, radio, internet, dll.)?
Does the child/character agree to public disclosure (ex. posters, radio, internet etc.) of her/his picture
and/or name and the names of relatives? Ya/Yes Tidak/No
12. Tempat dan tanggal wawancara/Place and date of interview:
13. Informasi diperoleh dari/Information obtained from:
Si anak/the child pengasuhnya/caretaker
lainnya (sebutkan) / other (please specify)
14. Organisasi yang melakukan pencarian atas keluarga si anak (nama, alamat, nomor telepon)
Organization in charge of tracing the family of the child (name, address, phone number)
15. Pewawancara dan organisasi/Interviewer and organization:
16. Tanda tangan si anak (jika sudah cukup umur)/Signature of the child (if old enough):
Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
FORMULIR PENDAFTARAN:ANAK
TANPA PENDAMPING dan ANAK TERPISAH
REGISTRATION FORM:
UNACCOMPANIED and SEPARATED CHILDREN FOTO DI SINI
PLACE PHOTO HERE
Nomor Kasus/Case number: ______________________
Anak tanpa pendamping
(Unaccompanied child:) o Anak terpisah/Separated Child: o
CATATAN penting/Important NOTE:
Anak tanpa pendamping ialah anak yang terpisah dari kedua orangtuanya maupun dari kerabat-kerabatnya yang
lain dan tidak diasuh oleh orang dewasa yang menurut hukum atau adat bertanggung jawab untuk mengasuhnya.
Unaccompanied children (UC) are children that have been separated from both parents and other
relatives and are not being cared for by any adult who, by law or custom, is responsible to do so.
Anak terpisah ialah anak yang terpisah dari kedua orangtuanya, atau dari orang yang sebelumnya secara
hukum atau adat mempunyai hak dan kewajiban untuk mengasuhnya, tetapi tidak terpisah dari kerabat-
kerabatnya yang lain. Anak terpisah bisa jadi masih didampingi oleh kerabatnya yang sudah dewasa.
Separated children (SC) are children separated from both parents, or from their previous legal or
customary primary care-giver, but not necessarily from other relatives. these may, therefore, include
children accompanied by other adult family members
Isi formulir ini dengan pulpen (bukan pensil)/Please fill out the form with open (not pencil)
1. Identitas si anak/Identity of the child
Nomor dokumen ID pribadi/Personal ID document number: _________________ Jenis Kelamin/Sex: P/F o
L/M o
Nama lengkap (sebagaimana dipakai setempat dan ditulis dengan ejaan setempat, jika ada)
Full name (as expressed locally and it applicable in local alphabet): _____________________________________
________________________________________________________________________________________________
Alias (nama panggilan/julukan)/Also known as (nickname): _____________________________________________
Nama yang diberikan oleh orang lain setelah terpisah dari orang tua
Name(s) given by others after separation from parents: _______________________________________________
Tanggal lahir/usia/Date of birth /age: _________Tempat dan negara kelahiran/place and country of birth: ________
Suku bangsa/Ethnic group: ___________________ Bahasa/dialek/Language(s) spoken: ______________________
Ciri khas fisik (mis. bekas luka,tanda lahir)/Distinguish physical characteristics (ex. scars, birthmark):
________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nama lengkap ayah/Fathers full name:______________________________________________________________
Nama lengkap ibu/Mothers full name: ______________________________________________________________
Orang (orang-orang) lain yang dikenal baik oleh si anak/Other persons familiar to the child: ________________
________________________________________________________________________________________________
Alamat si anak sebelum terpisah (dan orang yang tinggal dengan si anak)
Address of the child before separation (and person with whom he/she lived): ____________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________ No. telepon/phone number: ______________________
Alamat si anak sesudah terpisah (dan orang yang tinggal dengan si anak)
Address of the child after separation (and person with whom he/she lived): ____________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________ No telepon/phone number: _______________________
2. Data orang yang menemani si anak (termasuk saudara kandung)
(Person(s) accompanying the child (including siblings)
A. Nama lengkap/Full name: _______________________________________________________________________
Hubungan/Relationship: ________________Tanggal dan tempat lahir/Date and pl;ace of birth: _______________
Alamat terakhir/Current address: ___________________________________________________________________
_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________
7. Keinginan si anak/ Wishes of the child
Orang (orang-orang) yang dicari oleh si anak berdasarkan urutan pilihan/
Person(s) child wishes to find by preference order:
Ayah/Father o Ibu/Mother o Paman/Uncle o Bibi/Aunt o Saudara laki-laki/Brother o
Saudara perempuan/Sister o
Lainnya (sebutkan)//Other (specify) o
_____________________________________________________________________
A. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________
Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________

B. Nama lengkap/Full name: _______________________________________________________________________ Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________

Hubungan/Relationship: ________________Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _______________ _____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________

Alamat terakhir/Current address: ___________________________________________________________________ B. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________

_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________ Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________
Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________
3. Lokasi si anak sekarang/Current location of the child
_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________
a. Panti asuhan o
b. Pusat penampungan anak o
c. Keluarga asuh o ______________
d. Lainnya o
Orphanage Children shelter Foster family Others ____
C. Nama lengkap/Full name: ________________________________________________________________________

Nama lengkap/Full name:__________________________________________________________________________ Hubungan/Relationship:_______________________ Tanggal dan tempat lahir/Date and place of birth: _________________

Alamat/Address: _____________________________________________________________________________ Alamat sekarang/Current address: __________________________________________________________________________

_____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:____________________ _____________________________________________ Nomor telepon/Phone number:_______________________________

Datang dari/Coming from: ________________________ Tanggal tiba di lokasi/Date of arrive at this location: Apakah si anak masih berhubungan dengan kerabat lainnya? Beri penjelasan rinci. Ya/Yes oTidak/No o
Is the child in contact with/has heard from any relative(s)? Please give details
____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Apakah si anak mau dipertemukan dengan keluarganya? Ya, secepatnya o Ya, tapi nanti oTidak o
4. Kisah terpisahnya si anak/ History of separation Does the child want a family reunification? Yes as soon as posible Yes later No
Tanggal dan tempat terpisahnya si anak/Date and place of: _____________________________________________
8. Wawancara dengan organisasi lain yang bergerak dalam pencarian (tracing)?
Kejadian-kejadian yang menyebabkan terpisahnya si anak: ______________________________________ Interview by another organization involved in tracing?
____________________________________________________________ _______________________________ Apakah si anak pernah diwawancara oleh organisasi lain? Ya/Yes oTidak/No o
Has the child been interviewed by any other organization?
___________________________________________________________________________________________
Nama organisasi/Name of organization: _____________________________________________________________________
5. Jika si anak telah dievakuasi/ In case the child has been evacuated
Tempat wawancara/Place of interview:___________________________________________Tanggal/Date:_______________
Oleh siapa / melalui organisasi mana?/By whom/through which organization __________________________
Dari mana?/Where from? ____________________________ Ke mana?/Where to? ____________________________
Tanggal/Date:: _____________________________________ 9. Daftar surat-surat/dokumen-dokumen yang dibawa oleh si anak/List of documents carried by the child
________________________________________________________________________________________________________

6. Hal-hal mengkhawatirkan yang memerlukan perlindungan tambahan ________________________________________________________________________________________________________

Anak sebagai kepala rumah tangga : Ya/Yes o Anak cacat:
Tidak/No o Ya/Yes o
Tidak/No o
________________________________________________________________________________________________________
Child headed household Disabled child
Alasan medis : Ya/Yes o Anak jalanan:
Tidak/No o Tidak/No o ________________________________________________________________________________________________________?
Ya/Yes o
Medical reason Street child
________________________________________________________________________________________________________
Ibu muda: Situasi perlakuan buruk: Ya/Yes o
Tidak/No o
Ya/Yes o
Tidak/No o
Girl mother Abuse situation
Lainnya (sebutkan): _______________________________________________________________
Others (please specify)

Informasi lebih lanjut: _____________________________________ ___________________________________

Further information

Diperlukan tanggapan segera: Ya/Yes o

Tidak/No o
Immediate action required

Cheklist Anak Tanpa Pendamping
dan Anak Terpisah
(Checklist for Uncompained and Separated Children)
Tandai kotak-kotak berikut ini selama proses pendaftaran!
(Please tick of the boxes during the registration!)
SITUASI KELUARGA / ORANGTUA
(FAMILY / PARENT'S SITUATION)
o
Nama lengkap Ayah/Father's full name
o
Nama lengkap Ibu/Mother's full name
o
Suku (masing-masing orangtua)
Ethnic origin (of each parent)
o
Ayah/Ibu masih hidup? Ya/Tidak/Tidak Tahu
Father/Mother alive? Yes/No/Do not know
o
Jika kedua orangtua diyakini sudah meninggal,
jelaskan/If parents believed dead, please
give details
o
Anggota-anggota keluarga lainnya yang
disebutkan oleh si anak/Other family
members mentioned by the child
o
Kerabat yang penting bagi si anak/
Kith or kin important for the child:
- Nama lengkap/Full Name
- Jenis kelamin/Sex
- Hubungan/Relationship
- Alamat terakhir yang diketahui/
Last known address
- Tanggal dan tempat kontak terakhir/
Date and place of lost contact
o
Alamat si anak sebelum terpisah (dan
nama orang yang tinggal bersamanya)
Address of child before separation (and
with whom he/she used to live)
o
Alamat si anak setelah terpisah (dan
nama orang yang tinggal bersamanya)
Address of child after separation (and
with whom he/she used to live)
PENYEBAB KETERPISAHAN
HISTORY OF SEPARATION
o
Tanggal dan tempat keterpisahan/
Date and place of separation
o
Keadaan/kejadian yang menyebabkan si
anak terpisah dari orangtuanya/
Circumstances of separation from parents
JIKA SI ANAK TELAH DIEVAKUASI
IN CASE THE CHILD HAS BEEN EVACUATED
o
Oleh siapa/oleh organisasi mana?
With whom/through which organisation?
o
Dievakuasi dari mana?/Where from?
o
Ke mana?/Where to?
o
Tanggal evakuasi/Date of evacuation
o
Alamat kontak yang baru/New contact address
o
Orang yang bisa dihubungi/Contact person
o
Organisasi yang bisa dihubungi/Contact organisation
LOKASI/ALAMAT SI ANAK SEKARANG
THE CHILD'S CURRENT LOCATION / ADDRESS
o
Jenis tempat (panti asuhan, tempat penampungan
anak, keluarga asuh, sendirian/lainnya)/Type of
place (orphanage, children's centre, foster family/
alone/other)
o
Alamat lengkap, nomor telepon/
Detailed address, telephone
o
Si anak tiba di situ dari/Coming from
o
Tanggal kedatangan si anak di tempat itu/
Date of arrival to this location
o
Bagaimana si anak datang (dengan siapa, dengan
kendaraan apa, lewat jalan mana)/Circumstances
of arrival (with whom, by which means and route)
o
Nama lengkap orang yang memelihara si anak/orang
yang bisa dihubungi/Full name of person taking
care of the child/contact PERSONNEL
INFORMASI LAIN/OTHER INFORMATION
o Ada hal-hal lain yang perlu diperhatikan
menyangkut perlindungan? Ya/Tidak
Additional protection concerns? Yes/No
o Informasi lain yang berguna untuk mencari keluarga
si anak/Other information useful for tracing the
child's family
o Informasi lain apa saja yang berguna/
Any other useful information
SURAT-SURAT/DOCUMENTS
o
Surat-surat yang dibawa si anak/
List of documents carried by the child
o
Dokumen-dokumen yang terlampir/
List of attached documents
PENGUNGKAPAN INFORMASI/
DISCLOSURE OF INFORMATION
o Apakah si anak setuju namanya dan nama keluarga/
kerabatnya disiarkan (lewat poster, radio, internet,
dan lain sebagainya)? Ya/Tidak
Does the child agree to the public disclosure
(poster, radio, internet etc.) of her/his name and
the names of relatives? Yes/No
WAWANCARA OLEH ORGANISASI LAIN/
INTERVIEW BY OTHER ORGANISATION(S)
o
Apakah si anak pernah diwawancarai oleh organisasi
lain? Ya/Tidak /Has the child been interviewed by
another organisation? Yes/No
Jika Ya/If Yes:
- Nama organisasi/Name of the organisation
- Tanggal dan tempat wawancara/
Date and place of interview
- Nomor acuan yang diberikan pada berkas/file
si anak/Reference number given to the child's file
TANGGAL DAN TEMPAT WAWANCARA/
DATE AND PLACE OF INTERVIEW
o
Nama dan jabatan pewawancara (mis: Sri Sunati,
relawan PMI) dan PMI Cabang/Name and position of
the interviewer (ex. Sri Sunati, PMI volunteer)
and PMI Branch
APAKAH ORGANISASI TERSEBUT BERTANGGUNG JAWAB
ATAS SI ANAK/ORGANISATION IN CHARGE OF THE CHILD
o
Ya/Yes
o
Tidak/No
 No. Kasus/Case No:
Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date:

Nama orang yang dicari/Name of sought person : .......................................................... IND/LT Tgl. tenggat waktu tanggapan/Response date: ...............................

Tgl. dan Tempat Lahir/Date and Place of Birth : .................... Jenis kelamin/Gender:.......... Tgl. peninjauan ulang/Review date: ............................................

Nama Ayah/Father’s name : ....................................................................................

Nama Ibu/Mother’s name : ......................................................................................

Status Perkawinan/Marital status : ...........................................................................

Anggota keluarga yang mendampingi/Accompanying family members : ............................... .

Alamat terakhir yang diketahui/Last known address : .................................................... Nama orang yang dicari/Name of sought person : ..........................................................
Tanggal kabar terakhir/Date of last news : ..................................................................
Pemohon/Enquirer : ..............................................................................................
Pemohon/Enquirer : ..............................................................................................

Hubungan dengan pemohon/Relationship to enquirer : ..................................................

Tanggal permohonan/Date of request : ......................................................................

No. Kasus/Case No: No. Kasus/Case No:

Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date: Tgl. Tenggat Waktu Tanggapan/Response date:

Nama pemohon/Name of enquirer : ........................................................................... Alias / nama julukan orang yang dicari / Alias / Nickname of sought person :

Tgl. dan Tempat Lahir/Date and Place of Birth : ...................... Jenis kelamin/Gender: ....... .........................................................................................................................

Alamat/Address : ..................................................................................................
Nama orang yang dicari/Name of sought person : ..........................................................

Telepon/Telephone : ............................ E-mail: ........................................................

Pemohon/Enquirer : ..............................................................................................
Nama Ayah/Father’s name : .....................................................................................

Nama Ibu/Mother’s name : ......................................................................................

Orang yang dicari/Sought person : .............................................................................

Tanggal permohonan/Date of request : .......................................................................

 SERTIFIKAT SERAH TERIMA
(HANDOVER CERTIFICATE)
Penyatuan Kembali Keluarga
(for Family Reunification)

Nomor Kasus/ Case Number: _____________

I. Orang (orang-orang) berikut ini/The following person(s):

Nama lengkap/Complete Name: ....………………………………………………………………………………...............

Tanggal Lahir/Date of Birth:……………Kebangsaan/Nationality:..............Jenis Kelamin/Sex: L/M P/M
¨
Tanggungan (nama lengkap/tanggal lahir/hubungan)/Dependents (full name/date of birth/relationship):
1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................

Alamat sekarang/Present address: .............................................................................................

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

II. Kejadian-kejadian yang menyebabkan keterpisahan/Events leading to separation:

......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

III. Kerabat yang telah dipertemukan dengan orang (orang-orang) tersebut

(Relative with whom the person(s) has/have been reunited):
Nama lengkap/Complete Name: ....………………………………………………………………………………...............
Tanggal Lahir/Date of Birth:………........................……Kebangsaan/Nationality:...................................

Alamat/Address:……………………………………………………………………………………………............................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini mengetahui bahwa peran PMI terbatas pada mentransfer orang
(orang-orang) tersebut di atas dari …………………………………………ke…………………………………………
untuk tujuan penyatuan kembali keluarga. CATATAN: Tidak diberikan bantuan keuangan sebelum
ataupun sesudah penyatuan kembali keluarga
The undersigned is aware that the role of the PMI will be confined to the transfer of the above
person(s)from …………………………………………to………………………………………… . for the purpose of family
reunification. NOTE: No financial assistance is given before or after the family reunification.

Tanggal dan tempat/Date and place : ..........……………………………………........................………………………

Tanda tangan/Signature: .………………………………………………………………………………...............…………..

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 Lembar Ringkasan Kasus
(Case Summary Sheet)

Tanggal berkas/file dibuka Tanggal tenggat waktu

Nomor Kasus/Case Number : Date the file was opened tanggapan/ Response date :

Orang yang dicari/Sought person:

Nama/Name : _______________________________________________________________________________________
Tanggal lahir/Date of birth : ____________________________ Tempat lahir/Place of birth : ___________________
Alamat/Address : ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Kebangsaan/Nationality : _____________________________ Jenis kelamin/Gender : P/F ÿÿ L/M
Hubungan dengan si pemohon/Relationship to enqure : __________________________________________________

Orang yang dicari/Sought person:

Nama/Name : _______________________________________________________________________________________
Tanggal lahir/Date of birth : ____________________________ Tempat lahir/Place of birth : ___________________
Alamat/Address : ____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Kebangsaan/Nationality : _____________________________ Jenis kelamin/Gender : P/F ÿÿ L/M
Hubungan dengan si pemohon/Relationship to enqure : __________________________________________________

Orang lain yang dapat dihubungi/Additional contact person : _____________________________________

__________________________________________________________________________________________

Keterangan Kasus/Case Detail : Tanggal pengiriman laporan sementara/Interim report sent date :
_________________________ ______________________________________________________

Jenis kasus/Case type : Kasus dari luar/Incoming : Kasus ke luar/Outgoing :

RCM ÿPMI Pusat/NHQ ÿPMI Pusat/NHQ
Pencarian/Tracing ÿPMI Daerah/Chapter ÿPMI Daerah/Chapter
Informasi kesejahteraan ÿPMI Cabang (intra-provinsi) ÿPMI Cabang (intra-provinsi)
Welfare request Branch (in the same province): Branch (inthe same province):
Bencana/Disaster ÿNegara/Country ÿNegara/Country

Keterangan penutupan kasus/Case closure details: Tanggal kasus ditutup/Date case closed :
_________________________________________ ________________________________________

Alasan penutupan kasus/Reason for the case being closed

Orang yang dicari berhasil ditemukan/ ÿ Orang yang dicari tidak berhasil ditemukan/ ÿ
Sought person located Unable to locate sought person
Pemohon tidak ingin meneruskan ÿ Informasi tidak memadai untuk meneruskan ÿ
Enquirer doesn’t want to continue Not enough information to continue:

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org
 CATATAN KASUS

Nomor Berkas/File: _____________________________________________________________

Orang Yang Dicari: _____________________________________________________________

Tanggal
Tanggal Petugas Catatan Kasus Peninjauan
Ulang

Markas Pusat Palang Merah Indonesia: Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia
Telp. +62 21 7992325, Fax. +62 21 7995188., Email: pmi@palangmerah.org website, www.palangmerah.org