Perihal : Izin Meninggalkan Lokasi KKL

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth. : Dosen Pendamping Lapangan (DPL)

Kuliah Kerja Lapangan
Prodi. Administrasi Publik FISIP Unpar
di
TEMPAT

Dengan hormat,

Sehubungan dengan keperluan untuk _________________________________ yang

akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : ___________ / ___________________

Jam : ________________________________
Tempat : ________________________________
Peran Saya : ________________________________

Maka saya bermaksud untuk mengajukan permohonan izin meninggalkan lokasi KKL
dengan rincian sebagai berikut:

Durasi Waktu : _______________________________ hari

Hari/Tanggal Kepergian : _____________ / _________________
Hari/Tanggal Tanggal Kembali : _____________ / _________________
Jam Kembali : ________________________________

Saya memahami sepenuhnya bahwa konsekuensi dari meninggalkan lokasi KKL akan
berpengaruh terhadap salah satu komponen penilaian KKL yakni Kedisiplinan. Selain
itu, segala konsekuensi terkait izin ini merupakan tanggungjawab saya pribadi dan
saya berjanji dengan penuh kesungguhan akan kembali ke lokasi KKL sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Dengan segala kerendahan hati saya
berharap kiranya Dosen Pendamping Lapangan berkenan untuk mengabulkan
permohonan ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Garut, ______________________ 2018

Pemohon,

Nama : ________________________
NPM : ________________________
LAMPIRAN

LEMBAR PENGESAHAN IZIN MENINGGALKAN LOKASI KKL

Setelah mempelajari secara teliti dan dengan seksama alasan dalam permohonan yang disampaikan
oleh mahasiswa berikut ini :

Nama : ________________________________________
NPM : ________________________________________
Kelompok : ________________________________________
Dusun : I/II/III*
Desa : Dangiang/Dawungsari/Mekarmukti/Sukamukti*
Kecamatan : Cilawu

Maka kami menyatakan menyetujui/tidak menyetujui* permohonan tersebut dengan catatan bahwa
mahasiswa yang bersangkutan wajib kembali ke lokasi KKL sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan dan segala konsekuensi terkait permohonan tersebut sepenuhnya menjadi
tanggungjawab yang bersangkutan.

Mengetahui,

Koordinator Dusun, Koordinator Desa,

Nama : ___________________ Nama : ___________________

NPM : ___________________ NPM : ___________________

Koordinator Kecamatan, Pemilik Rumah,**

Nama : ___________________ Nama : ___________________

NPM : ___________________

Menyetujui,
Kepala Desa _______________________***

Nama : ___________________
No. Reg. Surat : ___________________

Keterangan:
*coret salah satu
**diisi jika tinggal bersama pemilik rumah
***harus dicap dengan menggunakan cap resmi Pemerintah Desa