Anda di halaman 1dari 2

KOP KLPD

BERITA ACARA SURVEY/PENINJAUAN LAPANGAN


Nomor : ………………………………

Pada hari ini ______ tanggal _______ Bulan _________ Tahun ______________ Bertempat di
___________, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan
________________________ Nomor : ________________ Tanggal _____________, telah
melaksanakan Survey/Peninjauan Lapangan terhadap informasi sewa rumah untuk Paket Pekerjaan
Sewa Gedung, dengan kriteria peninjauan sebagai berikut :

1 Alamat Rumah : _________________________


2 Luas Tanah : _________________________
3 Luas Rumah yang disewakan : _________________________
4 Nomor Sertipikat : _________________________
5 Nama Pemilik : _________________________
6 No. KTP Pemilik : _________________________
7 No. NPWP Pemilik : _________________________
8 Nomor rekening Bank BRI : _________________________
9 Harga Awal Sewa Rumah : _________________________
10 Kondisi Bangunan : _________________________
11 Jaringan Listrik : _________________________
12 Jaringan Air : _________________________
13 Konstruksi Bangunan : _________________________
Terdiri dari:
a Ruang Tamu : ___ Buah
b Ruang Rapat : ___ Buah
c Dapur : ___ Buah
d Kamar Mandi/WC : ___ Buah
e Halaman : m2
f Jenis Lantai : ________

Demikian Berita Acara Survey/Peninjauan Lapangan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk bahan seperluhnya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa


Paket Pek. Sewa Gedung
__________________________
NIP. _____________________________

Anda mungkin juga menyukai