PPPK-01/2022

BORANG PERMOHONAN PROGRAM PEMBANGUNAN PERTANIAN KOMUNITI

NEGERI : ____________________________ PARLIMEN : ______________________________

DAERAH : ____________________________ DUN : ______________________________

A. KATEGORI PROJEK (Sila tanda √ ) :

1 Individu* 3 Komuniti* 5 Institusi*

(berkelompok)

2 Usahawan 4 Sekolah*

* Minima 10 orang peserta

B. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA PEMOHON / : _________________________________________________

KETUA PROJEK
2. NO. KAD PENGENALAN : _________________________________________________
3. ALAMAT RUMAH : _________________________________________________
_________________________________________________
4. ALAMAT PROJEK : _________________________________________________
(lampirkan gambar tapak projek)
5. NO. TELEFON : _________________________________________________
6. ALAMAT EMAIL : _________________________________________________
7. BUTIRAN AHLI PROJEK : SILA SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN (KETUA SAHAJA)
PENDAPATAN ISI
NO. KAD NO TELEFON /
BIL NAMA RUMAH
PENGENALAN HP
(RM/BULAN)

(Sila guna lampiran jika ruang tidak mencukupi)

Muka Surat (1/2)

 PPPK-01/2022

C. PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN PEMOHON / KETUA PROJEK:

Adakah mempunyai saudara mara yang bekerja di Jabatan Pertanian?

Ya/Tidak*

Jika Ya, sila sertakan:

Nama:
Bahagian/Negeri:

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi di atas adalah benar. Saya sedar bahawa kegagalan saya
berbuat demikian adalah satu kesalahan di bawah Seksyen 23 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah
2009 [ASPRM 2009] beserta penalti di bawah Seksyen 24 ASPRM.

Segala bantuan yang diluluskan akan saya gunakan dengan sepenuhnya untuk menjayakan projek ini.
Saya juga akan mematuhi syarat-syarat yang ditetapkan oleh Jabatan Pertanian. Sekiranya saya didapati
memberikan maklumat tidak benar atau palsu, Jabatan Pertanian berhak membatalkan permohonan ini.

Tandatangan : ___________________________ Tarikh : __________________________

D. KEBENARAN GUNA TANAH (PEMILIK/PBT)

Saya memberi kebenaran guna tanah kepada pemohon seperti di atas. (Jika penggunaan tanah bukan milik
sendiri)
*Sila lampirkan salinan hakmilik tanah dan gambar tapak projek

Tandatangan : ____________________________________ Cop

Nama : ____________________________________

No. Kad Pengenalan : ________________________ Tarikh: _____________

E. PENGESAHAN (UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)

Diterima: Keputusan : DIPERAKU / TIDAK DIPERAKU

_________________________________ _________________________________
(Ketua Unit/Agen Pengembangan Tanaman) (Ketua Seksyen/ Pegawai Pertanian Daerah)

Cop : Cop :

Tarikh : ______________ Tarikh :______________

Muka Surat (2/2)