BORANG A

Pind.1/2008

PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

BAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH
TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNG
NEGARA (IJN)
(SILA LENGKAPKAN BORANG INI DENGAN HURUF BESAR)

A. BUTIR-BUTIR PESAKIT WARGANEGARA MALAYSIA

Nama Penuh :
Kad Pengenalan (Baru) :

(Lama) :

Umur :

Jantina :

Alamat :

Bangsa :

____________________________________________________________________________
__________________________________

Tel (R) :

Poskod :

_____________________________

H/P :

B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa / Penjaga*:
Kad Pengenalan (Baru) :

(Lama)

Hubungan Dengan Pesakit :

Alamat :
Tel (R) :

_____________________________________________________________________________
__________________________________ Poskod :
___________________________
H/P :

C. KEDUDUKAN SOSIOEKONOMI
Pekerjaan Pesakit :

Pendapatan Bulanan

Pekerjaan Suami/Isteri*:

: RM

Pendapatan Bulanan Suami/Isteri* : RM

Bilangan Tanggungan (anak yang belum bekerja)

Saya / Suami / Isteri / Anak * adalah kakitangan kerajaan: Kerajaan Persekutuan / Kerajaaan Negeri*
Maklumat berikut perlu diisi sekiranya pesakit di bawah tanggungan penjaga

Pekerjaan Bapa :

Pendapatan Bulanan Bapa :

RM

Pekerjaan Ibu :

Pendapatan Bulanan Ibu

RM

Butiran Keluarga seperti di Lampiran I dan II

Kos Rawatan : RM

Jumlah kos yang ditanggung oleh pemohon : RM

E. PENGESAHAN PEMOHON

Saya mengesahkan segala maklumat yang diberikan adalah benar.

___________________________

Tandatangan pemohon

* Sila potong yang tidak berkenaan

______________________________

Nama Pemohon

__________________

Tarikh

Maklumat mengenai bantuan di Lampiran 1

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

LAPORAN SOSIOEKONOMI
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
BAGI PESAKIT KURANG MAMPU DI BAWAH
*TABUNG BANTUAN PERUBATAN (TBP)/DI INSTITUT JANTUNG NEGARA (IJN)

(Untuk diisi oleh Pegawai Kerja Sosial Perubatan / Pegawai Kebajikan Masyarakat)

Hospital

_______________________________________________________

Rujukan Fail

________________________________________________________

Diagnosis

________________________________________________________

Rawatan

________________________________________________________

Kos rawatan / Peralatan (RM)

____________________________________________

Jumlah kos yang ditanggung oleh Pemohon (RM)

A.

BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

1.

Nama

2.

No. K.P/Sijil Beranak*

3.

Alamat

_________________________________________________
_______________________

:
:

__________________________

_________________________________________________

________________________________________________________________________
4.

No. Tel (Bimbit/Rumah) : ____________________________________________________

5.

Tarikh Lahir

: _____________________________________________________

6.

Umur

: _____________________________________________________

7.

Jantina

: Lelaki [

8.

Taraf Perkahwinan

: Kahwin [ ] Bujang [ ] Duda [ ] Janda [ ]

Ibu / Bapa Tunggal * [

9.

Taraf Pendidikan

Perempuan [

: _____________________________________________________

* Sila potong yang tidak berkenaan

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

10.

Pekerjaan

: _________________________________________

11.

Nama Majikan/Syarikat

: _______________________________________________

12.

Alamat Majikan

________________________________________________

____

________________________________________________
________________________________________________
13.

No. Tel ( Pejabat )

________________________________________________

14.

Pendapatan (RM )

_______________________________________(sebulan)

15.

No. Cukai Pendapatan/Perkeso/KWSP ( Jika ada )

B.

MAKLUMAT IBU BAPA/ PENJAGA/WARIS TERDEKAT*

1.

Nama

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Hubungan dengan pesakit

4.

Jantina

Lelaki [

5.

Umur

______________________________________________

6.

Pekerjaan

_______________________________________________

7.

Pendapatan (RM) :

8.

No. Tel(Pejabat / Rumah / Bimbit ) :

__ ________________

: ____________________

* Sila potong yang tidak berkenaan

_
_____________________________

___

__________________________________
Perempuan [

_______________________________________(Sebulan)
__ __________________________________

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

C.

HARTA ( KEPUNYAAN SENDIRI DAN KELUARGA)

Jenis Harta

Nilai (RM)

Wang Simpanan/Saham :
Jenis Rumah :
Rumah :
Jenis Tanah :
Tanah :

Kenderaan ( Nyatakan Jenis ) :

Lain-lain ( Nyatakan )

D.

KEADAAN TEMPAT TINGGAL

Jenis
Kediaman

()

Status
Kediaman

Rumah Banglo

Sendiri

Rumah Teres

Sewa

Kondominium

Sewa Bilik

Flat

Majikan

Rumah Kedai

Menumpang

Rumah Panjang

Pusaka

Rumah Kampung

Bantuan PPR

Rumah Setinggan
Lain-lain
(Nyatakan)
________________

* Sila potong yang tidak berkenaan

()

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

E.

PENDAPATAN KASAR BULANAN PESAKIT / IBU BAPA / PENJAGA*

1.

Jumlah Pendapatan
Isi Rumah
(merujuk kpd Lampiran 1)

2.

Sumbangan Ahli Keluarga

RM...........................

JUMLAH PENDAPATAN (E)

RM..................................

RM..................................

F.

PERBELANJAAN BULANAN PESAKIT / IBU BAPA / PENJAGA*

1.

Ansuran Rumah

RM...................................

2.

Sewa Rumah

RM........................

3.

Perbelanjaan Keluarga

RM...............................

4.

Perbelanjaan Utiliti

RM....................................

5.

Persekolahan

RM............................ ...........

6.

Pengangkutan

RM.........................................

7.

Ansuran Kenderaan

RM........................................

8.

Bayaran Pengasuh /
Pembantu Rumah *

RM.................

9.

Lain Lain Hutang

(sila nyatakan :-)

RM...............

..................................................................
..........................................................:
.................................................................:
10.

Lain-lain

RM..........................................................

JUMLAH PERBELANJAAN (F)

RM........................................

*Sila potong yang tidak berkenaan

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

G.

CARUMAN

BULAN

1.

Kumpulan Wang Simpanan Kerja (KWSP)

RM.........................

2.

Pertubuhan Keselamatan Sosial (PERKESO)

RM..................

H.

BAKI PENDAPATAN BULANAN

1.

Jumlah Pendapatan (E)

RM......................................................

2.

Jumlah Perbelanjaan (F)

RM......................................................

3.

Jumlah Caruman (G)

RM......................................................

BAKI BERSIH ( E F- G )

RM......................................................

I.

TABUNGAN

1.

Insuran Peribadi / Keluarga / Kesihatan *

RM........................................RM..........................

2.

Koperasi / ASN / ASB / Tabung Haji *

RM.............................RM..........................

3.

Lain-Lain

RM..................................................RM...........................

JUMLAH TABUNGAN

RM.........................RM..........................

*Sila potong yang tidak berkenaan

BULANAN

JUMLAH
KESELURUHAN

SULIT

BORANG B
Pind. 1/2008

J.

K.

ULASAN PEGAWAI KERJA SOSIAL PERUBATAN / PEGAWAI KEBAJIKAN

MASYARAKAT
I)

Ulasan Sosioekonomi Pesakit/Penjaga

II)

Kesan Penyakit Terhadap Kefungsian Sosial Pesakit

III)

Jumlah Bantuan Yang Disyorkan

SOKONG/TIDAK SOKONG

Tandatangan Pegawai

Nama Penuh

Cop Jabatan

Tarikh

Ulasan Dan Pengesahan Ketua Jabatan/ Pegawai Kanan

Tandatangan

Nama Penuh

Cop Jabatan

Tarikh

*Sila potong yang tidak berkenaan