FORMULIR INISIASI PEMERINTAH DAERAH

Kepada Yth,
Direktur PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero)
di tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________________________
Nomor Induk Pegawai : ____________________________________________________________
Jabatan : ____________________________________________________________
Nomor Telepon : _____________________ HP : __________________________________
bertindak untuk Pemerintah Daerah (Provinsi/Kabupaten/Kotamadya) _______________________

Mengajukan permohonan kepada PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) untuk menindaklanjuti

inisiasi pembangunan infrastruktur prioritas daerah kami berupa :
Infrastruktur yang akan dibangun : _____________________________________________
Rencana anggaran pembiayaan sebesar : _____________________________________________
Jangka waktu rencana pembiayaan : _______________________ s/d __________________
Manfaat : _____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
Sebagai pemenuhan syarat inisiasi, bersama ini kami lampirkan dokumen sbb. (beri tanda √):

1 Salinan berita acara pelantikan Gubernur, Bupati, atau Walikota

2 Pernyataan Pemda tidak mempunyai tunggakan atas pengembalian pinjaman yang
bersumber dari pihak manapun
3 Perhitungan rasio kemampuan keuangan Daerah untuk mengembalikan pinjaman
4 Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK atas Laporan keuangan Pemerintah Daerah
beserta catatan/penjelasan atas LHP selama 5 (lima) tahun terakhir
5 APBD tahun berjalan
6 Perhitungan jumlah sisa Pinjaman Daerah ditambah jumlah pinjaman yang akan ditarik
tidak melebihi 75% (tujuh puluh lima persen) dari jumlah penerimaan umum APBD
tahun sebelumnya
7 Rencana keuangan pinjaman
8 Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) periode _____ s/d ______
9 Detail Engineering Design beserta Nota Perencanaan
10 Rencana Kerja Pinjaman Daerah

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
__________________, dd/mm/yyyy
Pemohon 1),

___________________________

Note :
1. Formulir ini ditandatangani minimal oleh Sekretaris Daerah
2. Pemohon memahami bahwa formulir ini tidak secara otomatis mengikat PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) untuk
memberikan pembiayaan kepada Pemohon.
3. Formulir ini digunakan sebagai salah satu pertimbangan PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero) dalam memberikan
pembiayaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT Sarana Multi Infrastruktur (Persero).