MAJLIS DAERAH KETEREH - PI Pejabat Am : 09-7886112

KM 19, JALAN KUALA KRAI : 09-7887267

16450 KOTA BHARU, KELANTAN FAX : 09-7886031

BORANG PERMOHONAN LESEN PENJAJA DAN GERAI

MDKPI / LPSB :

NO. AKAUN :

KEPADA,

YANG DIPERTUA,
MAJLIS DAERAH KETEREH – PI

1. KETERANGAN PEMOHON

NAMA (HURUF BESAR) :_____________________________________________________________

NO.KAD PENGENALAN : _____________________________________________________________

TARAF PERKAHWINAN : BERKAHWIN / TIDAK BERKAHWIN / BUJANG / DUDA / JANDA

ALAMAT (Seperti dalam :______________________________________________________________

Kad Pengenalan) ______________________________________________________________

ALAMAT (Tempat :______________________________________________________________

Tinggal Sekarang)
:______________________________________________________________

NO. TELEFON : RUMAH_______________ / HANDPHONE ________________ / PEJ ____________

2. PERMOHONAN

Jenis Permohonan : PASAR TANI / PASAR MALAM / PENJAJA / PENJAJA BERGERAK /

WARUNG DALAM PASAR / GERAI DALAM PASAR

Jenis Jualan : ______________________________________________________________

Tempat Perniagaan : ______________________________________________________________

Jenis Bangunan / Gerai : KHEMAH / GERAI / GERAI MAKANAN BERODA

Ukuran Bangunan : __________ X _________

Tapak Gerai : SEWA (Sila kembarkan surat kebenaran sewa) / SENDIRI / TANAH REZAB

Nama Tuanpunya : ______________________________________________________________

Alamat : ______________________________________________________________

______________________________________________________________

…………………………… Tarikh : ……………………

(Tandatangan Pemohon)
 SILA LUKISKAN PETA LOKASI TEMPAT PERMOHONAN UNTUK MENJAJA

ULASAN PEGAWAI YANG MELAWAT TAPAK : (LULUS / TIDAK LULUS)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

……………………………… …………………………………
(Tandatangan Pegawai) Tarikh